CONTOH Surat Pernyataan Hibah

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : RODIYAH
Umur : 61 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Krajan RT. 12 RW.03 Desa Blayu Kec. Wajak Kab. Malang
Selaku pemilik tanah bekas hak Yasan/Hak milik / Hak guna bangunan tersebut dalam Sertifikat Hak
Milik (SHM) No: ------ kutipan leter C Desa No: 209 Persil : 50 Blok : 11, Klas D.II/84 dengan luas ±
1.292 M2 yang terletak di Desa Blayu Kecamatan wajak Kabupaten Malang . ----------------------------------
Dengan batas-batas :
Utara : Milik Senan Timur : Milik Dian Wahyudi
Barat : Milik Siswanto Selatan : Sungai Irigasi
Menyatakan sebagai berikut:

- Bahwa tanah tersebut sejak kami kuasai / miliki tahun 1960 hingga saat ini tidak dalam
sengketa digadaikan / tidak dijadikan jaminan utang piutang.---------------------- -------------------------------
- Bahwa tanah tersebut tidak pernah dipindahkan kepada pihak lain, jual beli, hibah tukar menukar------------
- Bahwa tanah tersebut tidak dibawah sita/dibebani sita jaminan.-----------------------------------------------------
- Bahwa tanah tersebut dihibahkan kepada Tuan DAVID ROZIQIN dengan luas lebih kurang 292 M2
(dua ratus sembilan puluh dua meter persegi) -------------------------------------------------------------------------
- Bahwa tanah tersebut dengan beritikat baik kami pergunakan untuk pertanian/perumahan. --------------------
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
siapapun dan apa bila pernyataan ini tidak benar kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku-------------------------------------------------------------------------------------------
Saksi-saksi Blayu, 13 Juni 2019

Perangkat;
Yang Membuat Pernyataan ;
1. Nama : ABDUL SHOLIHAN, S.Ag
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Sekretaris Desa
Tanda Tangan :
2. Nama : KASIN
Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa RODIYAH
Tanda Tangan :
Mengetahui / membenarkan
Surat pernyataan tersebut diatas
Pj. KEPALA DESA BLAYU
SUKRI, S.Sos
LETER C DESA
Buku Leter C Desa No : 209

Nama : RODIYAH Kecamatan : Wajak
Bin/Alias : - Kawedanan : --
Alamat : Blayu Kabupaten : Malang
Desa : Blayu Propinsi : Jawa Timur
Sebagai bukti bahwa tanah – tanah tersebut dibawah ini didalam buku leter C Desa atas namanya:
JENIS TANAH PERSIL KELAS LUAS KETERANGAN

( M2 )
Tahun 2019 tanah tersebut dihibahkan

DARAT 50 D.II/84 1.292 M2 kepada Tuan DAVID ROZIQIN dengan
luas lebih kurang 292 M2 (dua ratus
sembilan puluh dua meter persegi) -----------
Blayu, 13 Juni 2019
PJ. KEPALA DESA BLAYU
SUKRI, S.Sos
SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH
No : 590/ / 35.07.08.2007/VI / 2019
Memenuhi permohonan saudara Tuan DAVID ROZIQIN tanggal 13 Juni 2019 bersama ini
disampaikan dengan hormat bahwa berdasarkan data-data yang ada di Kantor Kepala Desa Blayu
1. Buku leter C No : 209

2. Persil No : 50
3. Kelas/jenis tanah : D.II/84
5. Luas tanah : 1.292 M2
6. Letak tanah : Desa Blayu Kecamatan Wajak Kabupaten Malang.------------------------
Adapun riwayat tanah tersebut sebagai berikut :
1. Sejak tahun 1960 milik / atas nama PONIJAN , dengan luas lebih kurang 1.292 M2 (dua ratus
sembilan puluh dua meter persegi) -----------------------------------------------------------------------------
2. Sejak tahun 1997 dimiliki kepada nyonya RODIYAH , dengan luas lebih kurang 1.292 M2 (dua
ratus sembilan puluh dua meter persegi) -----------------------------------------------------------------------
3. Tahun 2019 tanah tersebut dihibahkan kepada Tuan DAVID ROZIQIN dengan luas lebih kurang
292 M2 (dua ratus sembilan puluh dua meter persegi) -----------------------------------------------------
Demikian harap menjadikan periksa dan dapat dipergunakan seperlunya.
Blayu, 13 Juni 2019

SUKRI, S.Sos
SURAT KETERANGAN
Untuk memenuhi PP.10/1962 dan P.M.P.A No.2/1962)
Yang bertanda tangan dibawah ini SUKRI, S.Sos, Pj.Kepala Desa Blayu KecamatanWajak
menerangkan bahwa tanah Sertifikat Hak Milik (SHM) No: ---, Persil: 50 Blok 11, Kohir/Kutipan C Desa
Nomor : 209 seluas ± 1.292 M2 terletak di Desa Blayu merupakan tanah perumahan/pertanian berbatasan
sebelah :
Utara : Milik Senan Timur : Milik Dian Wahyudi

Barat : Milik Siswanto Selatan : Sungai Irigas
Desa Blayu KecamatanWajak Kabupaten Malang benar-benar milik RODIYAH seluas ± 1.292 M2,
Pada tahun 2019 tanah tersebut dihibahkan kepada Tuan DAVID ROZIQIN dengan luas lebih kurang 292
M2 (dua ratus sembilan puluh dua meter persegi) ----------------------------------------------------------------------
Bahwa tanah tersebut tidak dalam persengketaan dan tidak terkena undang-undang No.725/1960.
Blayu, 13 Juni 2019

SUKRI, S.Sos
BERITA ACARA SIDANG MUTASI TANAH
Pada hari Kamis Pukul 10.30 WIB tanggal 13 Juni 2019 bertempat di Kantor Kecamatan Wajak telah
diadakan sidang : jual-beli/HIBAH/waris / pembagian hak bersama tanah antara :
1. Nama : RODIYAH
Umur : 61 Tahun
Alamat : Dusun Krajanj RT. 12 RW.03 Desa Blayu Kec. Wajak Kab. Malang
Yang selanjutnya sebagai pihak I (satu) Pemberi Hibah
2. Nama : DAVID ROZIQIN

Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak II (dua) Penerima Hibah
Dalam acara siding tersebut dihadiri oleh para saksi :

Sdr. SUKRI, S.Sos (Pj.Kepala Desa Blayu )
Sdr. ABDUL SHOLIHAN, S.Ag (Sekretaris Desa)
Sdr. KASIN (Perangkat Desa)
Sdr DAWUD SULAIMAN (suami pihak-I)
Yang diperoleh kesepakatan kedua belah pihak yaitu ;

1.Pihak kesatu melepas/menyerahkan tanah yang menjadi obyek mutasi dengan luas 292 m2 Nomor Persil. 50 No
Leter C Desa 209 atas nama/milik RODIYAH
2. Pihak kesatu sebagai imbalannya telah menerima uang sejumlah Rp, 00,- (nihil).
3. Pihak kedua telah menerima sebidang tanah dari pihak kesatu sebagaimana tercantum dalam poin (1) berita acara ini
4. Pihak kedua telah memberikan keterangan uang sebagai tanda pembayaran sejumlah sebagaimana tercantum
dalam poin (2) berita acara ini
5. Pihak kesatu telah memberikan keterangan tanah dimaksud dengan benar (sebagaimana tercantum) dalam akta jual
beli/Hibah/ ataupun kelengkapan, dan disetujui oleh pihak kedua
6. Keterangan mengenai tanah yang tercantum dalam akta jual-beli/Hibah/Pembagian beserta kelengkapannya diluar
tanggung jawab PPATS
Demikian berita acara ini dibuat bersama oleh kedua belah pihak, dihadapan PPAT Kecamatan Wajak (Drs. M.NUR
FUAD FAUZI, M.T) Yang disaksikan oleh Pj.Kepala Desa Blayu (sdr. SUKRI, S.Sos), dan Perangkat Desa Blayu
( ABDUL SHOLIHAN,S.Ag dan KASIN
Blayu, 13 Juni 2019

Saksi-saksi Perangkat; Pihak Pertama; Pihak Kedua;
1. ABDUL SHOLIHAN,S.Ag : …………

…
2. KASIN : RODIYAH DAVID ROZIQIN
…………
…
SUKRI, S.Sos
SURAT KETERANGAN BUKTI MATERIAL
Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : SUKRI, S.Sos
Umur : Tahun
Jabtan : Pj. Kepala Desa Blayu
Alamat : Desa Blayu Kecamatan Wajak Kab.Malang
1. Nama : RODIYAH
Umur : 61 Tahun

Umur : 26 Tahun
Yang selanjutnya disebut sebgai Pihak II (dua) Penerima Hibah
Benar adanya dan dapat dipertanggung jawabkan sebagaimna mestinya. dan apabila terjadi permasalahan menjadi
tanggungjawab kami.
Blayu, 13 Juni 2019

Pj. KEPALA DESABLAYU
SUKRI, S.Sos
DAFTAR HADIR
Hari : Kamis
Tanggal : 13 Juni 2019
Tempat : Kantor Kecamatan Wajak
Acara : Sidang Mutasi Tanah
NO NAMA JABATAN TANDA ATANGAN
1. RODIYAH Pihak-I
2. DAVID ROZIQIN pihak II
3. DAWUD SULAIMAN Ayah Kandung pihak I
4. KASIN Perangkat Desa
5. ABDUL SHOLIHAN,S.Ag Sekdes
6. SUKRI, S.Sos Pj. Kepala Desa

SURAT PERNYATAAN
Nama : RODIYAH
Umur : 61 Tahun
Milik (SHM) No: ------ kutipan leter C Desa No: 211 Persil : 50 Blok : 11, Klas D.II/84 dengan luas ± 490
M2 yang terletak di Desa Blayu Kecamatan wajak Kabupaten Malang . -----------------------------
Utara : Jalan Kampung Timur : Milik Enis Cs.
Barat : Milik Senan Selatan : Sungai Irigasi

- Bahwa tanah tersebut dihibahkan kepada Tuan DAVID ROZIQIN dengan luas lebih kurang 322 M2
(tiga ratus dua puluh dua meter persegi) --------------------------------------------------------------------------------

Perangkat;
Umur : 49 Tahun
Tanda Tangan :
4. Nama : KASIN
Umur : 54 Tahun
Tanda Tangan :
SUKRI, S.Sos
LETER C DESA


( M2 )

DARAT 50 D.II/84 490 M 2
kepada Tuan DAVID ROZIQIN dengan
luas lebih kurang 322 M2 (tiga ratus dua
puluh dua meter persegi) -----------------------
Blayu, 13 Juni 2019
SUKRI, S.Sos
No : 590/ / 35.07.08.2007/VI / 2019
Memenuhi permohonan saudara Tuan DAVID ROZIQIN tanggal 13 Juni 2019 bersama ini

2. Persil No : 50
5. Luas tanah : 490 M2
4. Sejak tahun 1960 milik / atas nama ASREP , dengan luas lebih kurang 490 M2 (empat ratus sembilan
puluh meter persegi) ---------------------------------------------------------------------------------------------
5. Sejak tahun 1997 dimiliki kepada nyonya RODIYAH , dengan luas lebih kurang 490 M2 (empat
ratus sembilan puluh meter persegi) -----------------------------------------------------------------------------
6. Tahun 2019 tanah tersebut dihibahkan kepada Tuan DAVID ROZIQIN dengan luas lebih kurang
322 M2 (tiga ratus dua puluh dua meter persegi) -----------------------------------------------------------
Blayu, 13 Juni 2019

SUKRI, S.Sos
SURAT KETERANGAN
Nomor : 211 seluas ± 490 M2 terletak di Desa Blayu merupakan tanah perumahan/pertanian berbatasan
sebelah :
Utara : Jalan Kampung Timur : Milik Enis Cs.

Barat : Milik Senan Selatan : Sungai Irigasi
Desa Blayu KecamatanWajak Kabupaten Malang benar-benar milik RODIYAH seluas ± 490 M2, Pada
tahun 2019 tanah tersebut dihibahkan kepada Tuan DAVID ROZIQIN dengan luas lebih kurang 322 M2
(tiga ratus dua puluh dua meter persegi) ----------------------------------------------------------------------------------
Blayu, 13 Juni 2019

SUKRI, S.Sos
3. Nama : RODIYAH
Umur : 61 Tahun

Umur : 26 Tahun


Leter C Desa 211 atas nama/milik RODIYAH
Blayu, 13 Juni 2019


…
4. KASIN : RODIYAH DAVID ROZIQIN
…………
…

SUKRI, S.Sos

Nama : SUKRI, S.Sos
Umur : Tahun
3. Nama : RODIYAH
Umur : 61 Tahun

Umur : 26 Tahun
tanggungjawab kami.
Blayu, 13 Juni 2019

SUKRI, S.Sos
DAFTAR HADIR
Hari : Kamis
1. RODIYAH Pihak-I
2. DAVID ROZIQIN pihak II

SURAT PERNYATAAN
Nama : RODIYAH
Umur : 61 Tahun
M2 yang terletak di Desa Blayu Kecamatan wajak Kabupaten Malang . -----------------------------
Utara : Jalan Kampung Timur : Milik Sutrisno
Barat : Milik Nur Ma’rifah Selatan : Jalan Kampung

- Bahwa tanah tersebut dihibahkan kepada Tuan DIAN WAHYUDI dengan luas lebih kurang 90 M2
(sembilan puluh meter persegi) ------------------------------------------------------------------------------------------

Perangkat;
Umur : 49 Tahun
Tanda Tangan :
6. Nama : KASIN
Umur : 54 Tahun
Tanda Tangan :
SUKRI, S.Sos
LETER C DESA


( M2 )

DARAT 50 D.II/84 490 M 2
kepada Tuan DIAN WAHYUDI dengan
luas lebih kurang 90 M2 (sembilan puluh
meter persegi) ------------------------------------
Blayu, 13 Juni 2019
SUKRI, S.Sos
No : 590/ / 35.07.08.2007/VI / 2019
Memenuhi permohonan saudara Tuan DIAN WAHYUDI tanggal 13 Juni 2019 bersama ini

2. Persil No : 50
7. Sejak tahun 1960 milik / atas nama ASREP , dengan luas lebih kurang 490 M2 (empat ratus sembilan
puluh meter persegi) ---------------------------------------------------------------------------------------------
8. Sejak tahun 1997 dimiliki kepada nyonya RODIYAH , dengan luas lebih kurang 490 M2 (empat
ratus sembilan puluh meter persegi) -----------------------------------------------------------------------------
9. Tahun 2019 tanah tersebut dihibahkan kepada Tuan DIAN WAHYUDI dengan luas lebih kurang 90
M2 (sembilan puluh meter persegi) ------------------------------------------------------------------------
Blayu, 13 Juni 2019

SUKRI, S.Sos
SURAT KETERANGAN
Nomor : 211 seluas ± 490 M2 terletak di Desa Blayu merupakan tanah perumahan/pertanian berbatasan
sebelah :
Utara : Jalan Kampung Timur : Milik Sutrisno

Barat : Milik Nur Ma’rifah Selatan : Jalan Kampung
Desa Blayu KecamatanWajak Kabupaten Malang benar-benar milik RODIYAH seluas ± 490 M2, Pada
tahun 2019 tanah tersebut dihibahkan kepada Tuan DIAN WAHYUDI dengan luas lebih kurang 90 M2
(sembilan puluh meter persegi) --------------------------------------------------------------------------------------------
Blayu, 13 Juni 2019

SUKRI, S.Sos
5. Nama : RODIYAH
Umur : 61 Tahun
6. Nama : DIAN WAHYUDI

Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Guru


1.Pihak kesatu melepas/menyerahkan tanah yang menjadi obyek mutasi dengan luas 90 m2 Nomor Persil. 50 No Leter
C Desa 211 atas nama/milik RODIYAH
Blayu, 13 Juni 2019


…
6. KASIN : RODIYAH DIYAN WAHYUDI
…………
…
SUKRI, S.Sos

Nama : SUKRI, S.Sos
Umur : Tahun
5. Nama : RODIYAH
Umur : 61 Tahun
6. Nama : DIAN WAHYUDI

Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Guru
tanggungjawab kami.
Blayu, 13 Juni 2019

SUKRI, S.Sos
DAFTAR HADIR
Hari : Kamis
1. RODIYAH Pihak-I
2. DIAN WAHYUDI pihak II

SURAT PERNYATAAN
Nama : MARTINAH
Umur : 61 Tahun
Alamat : Dusun Sumbersuko RT. 29 RW.08 Desa Blayu Kec. Wajak Kab. Malang
Milik (SHM) No: ------ kutipan leter C Desa No: 109 Persil : 33 Blok : 09, Klas S.II/86 dengan luas ±
1.183 M2 yang terletak di Desa Blayu Kecamatan wajak Kabupaten Malang . -----------------------------
Utara : Milik Poniman Timur : Milik As’adurrofiq
Barat : milik Munawir Selatan : Jalan Desa

- Bahwa tanah tersebut dihibahkan kepada Nyonya ANI AIDATUR RIFQIYAH dengan luas lebih
kurang 1.183 M2 (seribu seratus delapan puluh tiga meter persegi) ----------------------------------------------

Perangkat;
Umur : 49 Tahun
Tanda Tangan :
8. Nama : SURADI
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa MARTINAH
Tanda Tangan :
SUKRI, S.Sos
LETER C DESA

Nama : JAMHURI Kecamatan : Wajak

( M2 )

SAWAH 33 S.II/86 1.183M2 kepada Nyonya ANI AIDATUR
RIFQIYAH dengan luas lebih kurang
1.183 M2 (seribu seratus delapan puluh tiga
meter persegi) ------------------------------------
Blayu, 10 Juni 2019
SUKRI, S.Sos
No : 590/ / 35.07.08.2007/VII / 2018
Memenuhi permohonan saudara Nyonya ANI AIDATUR RIFQIYAH tanggal 10 Juni 2019
bersama ini disampaikan dengan hormat bahwa berdasarkan data-data yang ada di Kantor Kepala Desa
Blayu

2. Persil No : 33
3. Kelas/jenis tanah : S.II/86
10. Sejak tahun 1960 milik / atas nama JUMHURI , dengan luas lebih kurang 1.183 M2 (seribu seratus
delapan puluh tiga meter persegi) --------------------------------------------------------------------------------
11. Sejak tahun 2016 dimiliki kepada nyonya MARTIANAH , dengan luas lebih kurang 1.183 M2
(seribu seratus delapan puluh tiga meter persegi) ----------------------------------------------------------------
12. Tahun 2019 tanah tersebut dihibahkan kepada Nyonya ANI AIDATUR RIFQIYAH dengan luas lebih
kurang 1.183 M2 (seribu seratus delapan puluh tiga meter persegi) --------------------------------------------
Blayu, 10 Juni 2019

SUKRI, S.Sos
SURAT KETERANGAN
sebelah :
Utara : Milik Poniman Timur : Milik As’adurrofiq

Barat : milik Munawir Selatan : Jalan Desa
Desa Blayu KecamatanWajak Kabupaten Malang benar-benar milik MARTIANAH seluas ± 1.183 M2,
Pada tahun 2019 tanah tersebut dihibahkan kepada Nyonya ANI AIDATUR RIFQIYAH dengan luas
lebih kurang 1.183 M2 (seribu seratus delapan puluh tiga meter persegi) ------------------------------------------
Blayu, 10 Juni 2019

SUKRI, S.Sos
Pada hari Rabo Pukul 12.30 WIB tanggal 10 Juni 2019 bertempat di Kantor Kecamatan Wajak telah
7. Nama : MARTINAH
Umur : 61 Tahun
8. Nama : ANI AIDATUR RIFQIYAH

Umur : 28 Tahun
Alamat : Dusun Jebuk RT. 15 RW.02 Desa Sumberkradenan KecPakis Kab. Malang

Sdr. SURADI (Perangkat Desa)
Sdr AS’ADURROFIQ (anak kandung pihak-I)

1.Pihak kesatu melepas/menyerahkan tanah yang menjadi obyek mutasi dengan luas 1.183 m2 Nomor Persil. 33 No
Leter C Desa 109 atas nama/milik MARTIANAH
( ABDUL SHOLIHAN,S.Ag dan SURADI
Blayu, 10 Juni 2019


…
8. SURADI : MARTIANAH ANI AIDATUR RIFQIYAH
…………
…
SUKRI, S.Sos

Nama : SUKRI, S.Sos
Umur : Tahun
7. Nama : MARTINAH
Umur : 61 Tahun
8. Nama : ANI AIDATUR RIFQIYAH

Umur : 28 Tahun
Alamat : Dusun Jebuk RT. 15 RW.02 Desa Sumberkradenan KecPakis Kab. Malang
tanggungjawab kami.
Blayu, 10 Juni 2019

SUKRI, S.Sos
DAFTAR HADIR
Hari : Senin
1. MARTINAH Pihak-I
2. ANI AIDATUR RIFQIYAH pihak II
3. AS’ADURROFIQ Ayah Kandung pihak I
4. SURADI Perangkat Desa
SURAT PERNYATAAN
Nama : HARIANTO
Umur : 43 Tahun
Milik (SHM) No: ------ kutipan leter C Desa No: 045 Persil : 11 Blok : 03, Klas D.II/85 dengan luas ±
2.230 M2 M2. yang terletak di Desa Blayu Kecamatan wajak Kabupaten Malang . -----------------------------
Utara : Milik Kamim Timur : Milik Mat Kusaini
Barat : milik Juwait/Ngateni Selatan : Jalan Kampung

- Bahwa tanah tersebut dihibahkan kepada Tuan DACHRI WAHYU RUSDIANTO dengan luas lebih
kurang 2.230 M2 (dua ribu dua ratus tiga puluh meter persegi) ---------------------------------------------------
Saksi-saksi Blayu, 26 Juli 2018

Perangkat;
Umur : 48 Tahun
Tanda Tangan :
10. Nama : MIFTAHUL HUDA

Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa HARIANTO
Tanda Tangan :
KEPALA DESA BLAYU
FATKHUL ARIF
LETER C DESA

Nama : HARIANTO Kecamatan : Wajak

( M2 )

DARAT 11 D.II/85 2.230M2 kepada Tuan DACHRI WAHYU
RUSDIANTO dengan luas lebih kurang
2.230 M2 (dua ribu dua ratus tiga puluh
meter persegi) ------------------------------------
Blayu, 26 Juli 2018
KEPALA DESA BLAYU
FATKHUL ARIF
No : 590/ / 35.07.08.2007/VII / 2018
Memenuhi permohonan saudara Tuan DACHRI WAHYU RUSDIANTO tanggal 26 Juli

2018 bersama ini disampaikan dengan hormat bahwa berdasarkan data-data yang ada di Kantor Kepala
Desa Blayu

2. Persil No : 11
13. Sejak tahun 1960 milik / atas nama BAHRONI , dengan luas lebih kurang 2.230 M2 (dua ribu dua
ratus tiga puluh meter persegi) --------------------------------------------------------------------------------
14. Sejak tahun 2013 dijual kepada Tuan HARIANTO , dengan luas lebih kurang 2.230 M2 (dua ribu
dua ratus tiga puluh meter persegi) ------------------------------------------------------------------------------
15. Tahun 2018 tanah tersebut dihibahkan kepada Tuan DACHRI WAHYU RUSDIANTO dengan luas
lebih kurang 2.230 M2 (dua ribu dua ratus tiga puluh meter persegi) ------------------------------------
Blayu, 26 Juli 2018

KEPALA DESA BLAYU
FATKHUL ARIF
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini FATKHUL ARIF Kepala Desa Blayu KecamatanWajak
sebelah :
Utara : Milik Kamim Timur : Milik Mat Kusaini

Barat : milik Juwait/Ngateni Selatan : Jalan Kampung
Desa Blayu KecamatanWajak Kabupaten Malang benar-benar milik HARIANTO seluas ± 2.230 M2,
Pada tahun 2018 tanah tersebut dihibahkan kepada Tuan DACHRI WAHYU RUSDIANTO dengan luas
lebih kurang 2.230 M2 (dua ribu dua ratus tiga puluh meter persegi) -----------------------------------------------
Blayu, 26 Juli 2018

KEPALA DESA BLAYU
FATKHUL ARIF
Pada hari Rabo Pukul 11.30 WIB tanggal 26 Juli 2018 bertempat di Kantor Kecamatan Wajak telah
9. Nama : HARIANTO
Umur : 43 Tahun
10. Nama : DACHRI WAHYU RUSDIANTO

Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : Pedagang

Sdr. FATKHUL ARIF (Kepala Desa Blayu )
Sdr. MIFTAHUL HUDA (Perangkat Desa)
Sdr SUKRIS (ayah kandung pihak-I)

1.Pihak kesatu melepas/menyerahkan tanah yang menjadi obyek mutasi dengan luas 2.230 m2 Nomor Persil. 11 No
Leter C Desa 045 atas nama/milik HARIANTO
Demikian berita acara ini dibuat bersama oleh kedua belah pihak, dihadapan PPAT Kecamatan Wajak (Drs. ATSALIS
SUPRIYANTO, M.Si) Yang disaksikan oleh Kepala Desa Blayu (sdr. FATKHUL ARIF), dan Perangkat Desa Blayu
( ABDUL SHOLIHAN,S.Ag dan MIFTAHUL HUDA
Blayu, 26 Juli 2018


…
10. MIFTAHUL HUDA : HARIANTO DACHRI WAHYU RUSDIANTO
…………
…
KEPALA DESA BLAYU
FATKHUL ARIF

Nama : FATKHUL ARIF
Umur : 49 Tahun
Jabtan : Kepala Desa Blayu
9. Nama : HARIANTO
Umur : 43 Tahun
10. Nama : DACHRI WAHYU RUSDIANTO

Umur : 28 Tahun
tanggungjawab kami.
Blayu, 26 Juli 2018

KEPALA DESABLAYU
FATKHUL ARIF
DAFTAR HADIR
Hari : Rabo
Tanggal : 26 Juli 2018
1. HARIANTO Pihak-I
2. DACHRI WAHYU RUSDIANTO pihak II
3. SUKRIS Ayah Kandung pihak I
4. MIFTAHUL HUDA Perangkat Desa
6. FATKHUL ARIF Kepala Desa

SURAT PERNYATAAN
Nama : AMAMI
Umur : 49 Tahun
M2 M2. yang terletak di Desa Blayu Kecamatan wajak Kabupaten Malang . -----------------------------
Utara : Jalan Desa Timur : Milik Salam
Barat : Jalan Kampung Selatan : Milik Zaenal

- Bahwa tanah tersebut dihibahkan kepada Nyonya RISKI AMALIA dengan luas lebih kurang 182 M2
(seratus delapan puluh dua meter persegi) ----------------------------------------------------------------------------

Perangkat;
Umur : 46 Tahun
Tanda Tangan :
12. Nama : SULISTIONO

Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa AMAMI
Tanda Tangan :
KEPALA DESA BLAYU
FATKHUL ARIF
LETER C DESA

Nama : AMAMI Kecamatan : Wajak

( M2 )

DARAT 87 D.II/85 182 M 2
kepada Nyonya RISKI AMALIA dengan
luas lebih kurang 182 M2 (seratus delapan
puluh dua meter persegi) ----------------------
Blayu, 25 Juli 2018
KEPALA DESA BLAYU
FATKHUL ARIF
No : 590/ / 35.07.08.2007/VII / 2018
Memenuhi permohonan saudara Nyonya RISKI AMALIA tanggal 25 Juli 2018 bersama
ini disampaikan dengan hormat bahwa berdasarkan data-data yang ada di Kantor Kepala Desa Blayu

2. Persil No : 87
16. Sejak tahun 1960 milik / atas nama P. TAMIN , dengan luas lebih kurang 290 M2 (dua ratus
Sembilan puluh meter persegi) --------------------------------------------------------------------------------
17. Sejak tahun 1990 dimilik oleh AMAMI , dengan luas lebih kurang 182 M2 (seratus delapan puluh
dua meter persegi) -----------------------------------------------------------------------------------------------
18. Tahun 2018 tanah tersebut dihibahkan Nyonya RISKI AMALIA dengan luas lebih kurang 182 M2
(seratus delapan puluh dua meter persegi) ---------------------------------------------------------------------
Blayu, 25 Juli 2018

KEPALA DESA BLAYU
FATKHUL ARIF
SURAT KETERANGAN
Nomor : 001 seluas ± 182 M 2 terletak di Desa Blayu merupakan tanah perumahan/pertanian berbatasan
sebelah :
Utara : Jalan Desa Timur : Milik Salam

Barat : Jalan Kampung Selatan : Milik Zaenal
Desa Blayu KecamatanWajak Kabupaten Malang benar-benar milik AMAMI seluas ± 182 M2, Pada
tahun 2018 tanah tersebut dihibahkan kepada Nyonya RISKI AMALIA dengan luas lebih kurang 182
M2 (seratus delapan puluh dua meter persegi) -------------------------------------------------------------------------
Blayu, 25 Juli 2018

KEPALA DESA BLAYU
FATKHUL ARIF
Pada hari Rabo Pukul 11.30 WIB tanggal 25 Juli 2018 bertempat di Kantor Kecamatan Wajak telah
11. Nama : AMAMI

Umur : 49 Tahun
12. Nama : RISKI AMALIA

Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Guru

Sdr. MOH. SULISTIONO (Perangkat Desa)
Sdr NUR KHOLIS (suami pihak-I)

Leter C Desa 001 atas nama/milik AMAMI
( ABDUL SHOLIHAN,S.Ag dan SULISTIONO
Blayu, 25 Juli 2018


…
12. SULISTINO : AMAMI RISKI AMALIA
…………
…
KEPALA DESA BLAYU

FATKHUL ARIF

Nama : FATKHUL ARIF
Umur : 49 Tahun
11. Nama : AMAMI

Umur : 49 Tahun
12. Nama : RISKI AMALIA

Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Guru
tanggungjawab kami.
Blayu, 23 Juli 2018

KEPALA DESABLAYU
FATKHUL ARIF
DAFTAR HADIR
Hari : Rabo
1. AMAMI Pihak-I
2. RISKI AMALIA pihak II
3. NUR KHOLIS Suami pihak I
4. SULISTIONO Perangkat Desa

SURAT PERNYATAAN
Nama : NGATEMI
Umur : 63 Tahun
M2 M2. yang terletak di Desa Blayu Kecamatan wajak Kabupaten Malang . -----------------------------
Utara : Milik Joko Santoso Timur : Milik Solipah
Barat : Milik Bawon Selatan : Jalan Desa

- Bahwa tanah tersebut dihibahkan kepada Tuan SATUJI dengan luas lebih kurang 136 M2 (seratus tiga
puluh enam meter persegi) -----------------------------------------------------------------------------------------------

Perangkat;
Umur : 47 Tahun
Tanda Tangan :
14. Nama : SULISTIONO

Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa NGATEMI
Tanda Tangan :
KEPALA DESA BLAYU
FATKHUL ARIF
LETER C DESA

Nama : NGATEMI Kecamatan : Wajak

( M2 )

DARAT 88 D.II/85 439 M 2
kepada SATUJI dengan luas lebih kurang
136 M2 (seratus tiga puluh enam meter
persegi) -------------------------------------------
Blayu, 23 Juli 2018
KEPALA DESA BLAYU
FATKHUL ARIF
No : 590/ / 35.07.08.2007/VII / 2018
Memenuhi permohonan saudara Tuan SATUJI tanggal 23 Juli 2018 bersama ini

2. Persil No : 88
19. Sejak tahun 1960 milik / atas nama B. TON REJO , dengan luas lebih kurang 439 M2 (empat
ratus tiga ratus sembilan meter persegi) ------------------------------------------------------------------------
20. Sejak tahun 1990 dimilik oleh NGATEMI , dengan luas lebih kurang 439 M2 (empat ratus tiga
ratus sembilan meter persegi) ------------------------------------------------------------------------
21. Tahun 2018 tanah tersebut dihibahkan SATUJI dengan luas lebih kurang 136 M2 (seratus tiga
puluh enam meter persegi) --------------------------------------------------------------------------------------
Blayu, 23 Juli 2018

KEPALA DESA BLAYU
FATKHUL ARIF
SURAT KETERANGAN
Nomor : 161 seluas ± 439 M 2 terletak di Desa Blayu merupakan tanah perumahan/pertanian berbatasan
sebelah :
Utara : Milik Joko Santoso Timur : Milik Solipah

Barat : Milik Bawon Selatan : Jalan Desa
Desa Blayu KecamatanWajak Kabupaten Malang benar-benar milik NGATEMI seluas ± 439 M2, Pada
tahun 2018 tanah tersebut dihibahkan kepada Tuan SATUJI dengan luas lebih kurang 136 M2 (seratus
tiga puluh enam meter persegi) --------------------------------------------------------------------------------------------
Blayu, 23 Juli 2018

KEPALA DESA BLAYU
FATKHUL ARIF
Pada hari Senin Pukul 11.30 WIB tanggal 23 Juli 2018 bertempat di Kantor Kecamatan Wajak telah
13. Nama : NGATEMI

Umur : 63 Tahun
14. Nama : SATUJI

Umur : 44 Tahun

Sdr. MOH. SULISTIONO (Perangkat Desa)
Sdr SATUNAN (suami pihak-I)

Leter C Desa 161 atas nama/milik NGATEMI
( ABDUL SHOLIHAN,S.Ag dan SULISTIONO
Blayu, 23 Juli 2018


…
14. SULISTINO : NGATEMI SATUJI
…………
…
KEPALA DESA BLAYU

FATKHUL ARIF

Nama : FATKHUL ARIF
Umur : 49 Tahun
13. Nama : NGATEMI

Umur : 63 Tahun
14. Nama : SATUJI

Umur : 44 Tahun
tanggungjawab kami.
Blayu, 23 Juli 2018

KEPALA DESABLAYU
FATKHUL ARIF
DAFTAR HADIR
Hari : Senin
1. NGATEMI Pihak-I
2. SATUJI pihak II
3. SATUNAN Suami pihak I
4. SULISTIONO Perangkat Desa

SURAT PERNYATAAN
Nama : SUTARMI
Umur : 70 Tahun
Alamat : Jl. Cokroaminoto RT. 01 RW.04 Desa Wajak Kec. Wajak Kab. Malang
M2 M2. yang terletak di Desa Blayu Kecamatan wajak Kabupaten Malang . -------------------------------
Utara : Milik Mardi Supardi Timur : Milik Sriamah
Barat : Milik Sulis Selatan : Milik B.Sorah

- Bahwa tanah tersebut dihibahkan kepada Nyonya HANIK ASMARANI dengan luas lebih kurang 165
M2 (seratus enam puluh lima meter persegi) ---------------------------------------------------------------------------
Saksi-saksi Blayu, 18 Desember 2017

Perangkat;
Umur : 47 Tahun
Tanda Tangan :
16. Nama : KASIN

Umur : 51 Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa SUTARMI
Tanda Tangan :
KEPALA DESA BLAYU
FATKHUL ARIF
LETER C DESA

Nama : SUTARMI Kecamatan : Wajak

( M2 )

DARAT 48 D.II/84 165 kepada Nyonya HANIK ASMARANI
dengan luas lebih kurang 165 M2 (seratus
enam puluh lima meter persegi) --------------
Blayu, 18 Desember 2017
KEPALA DESA BLAYU
FATKHUL ARIF
No : 590/ / 35.07.08.2007/XII / 2017
Memenuhi permohonan saudara Nyonya HANIK ASMARANI tanggal 18 Desember 2017

Blayu

2. Persil No : 48
22. Sejak tahun 1960 milik / atas nama B. SORAH , dengan luas lebih kurang 165 M2 (seratus enam
puluh lima meter persegi) ------------------------------------------------------------------------------------
23. Tahun 1995 tanah tersebut dimiliki Nyonya SULIAH , dengan luas lebih kurang 165 M2 (seratus
enam puluh lima meter persegi) ---------------------------------------------------------------------------------
24. Tahun 2004 tanah tersebut dijual keapada Nyonya SUTARMI , dengan luas lebih kurang 165 M2
(seratus enam puluh lima meter persegi)
-----------------------------------------------------------------------
25. Tahun 2017 tanah tersebut dihibahkan kepada Nyonya HANIK ASMARANI dengan luas lebih
kurang 165 M2 (seratus enam puluh lima meter persegi) ----------------------------------------------------

KEPALA DESA BLAYU
FATKHUL ARIF
SURAT KETERANGAN
Nomor : 924 seluas ± 165 m2 terletak di Desa Blayu merupakan tanah perumahan/pertanian berbatasan
sebelah :
Utara : Milik Mardi Supardi Timur : Milik Sriamah

Barat : Milik Sulis Selatan : Milik B.Sorah
Desa Blayu KecamatanWajak Kabupaten Malang benar-benar milik SUTARMI seluas ± 165 m2, Pada
tahun 2017 tanah tersebut dihibahkan kepada Nyonya HANIK ASMARANI dengan luas lebih kurang
165 M2 (seratus enam puluh lima meter persegi) ----------------------------------------------------------------------

KEPALA DESA BLAYU
FATKHUL ARIF
Pada hari Senin Pukul 15.30 WIB tanggal 18 Desember 2017 bertempat di Kantor Kecamatan Wajak telah
15. Nama : SUTARMI

Umur : 70 Tahun
16. Nama : HANIK ASMARANI

Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Guru
Alamat : Dsn. Krajan RT. 09 RW.03 Desa Blayu Kec. Wajak Kab. Malang

Sdr RINI SUMARIANI Cs (anak kandung pihak-I)

Leter C Desa 924 atas nama/milik SUTARMI
( ABDUL SHOLIHAN,S.Ag dan KASIN)


…
16. KASIN : SUTARMI HANIK ASMARANI
…………
…
KEPALA DESA BLAYU

FATKHUL ARIF

Nama : FATKHUL ARIF
Umur : 49 Tahun
15. Nama : SUTARMI

Umur : 70 Tahun
16. Nama : HANIK ASMARANI

Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Guru
tanggungjawab kami.

KEPALA DESABLAYU
FATKHUL ARIF
DAFTAR HADIR
Hari : Senin
Tanggal : 18 Desember 2017
1. SUTARMI Pihak-I
2. HANIK ASMARANI pihak II
3. RINI SUMARIANI Anak kandung pihak I
4. FEFTI HARISUCI Anak kandung pihak I
FATKHUL ARIF Kepala Desa

SURAT PERNYATAAN
Nama : SENAN
Umur : 60 Tahun
Pekerjaan : Petani
Milik (SHM) No: ------ kutipan leter C Desa No: 210 Persil : 50 Blok : 11, Klas D.III/86 dengan luas ±
236 M2 M2. yang terletak di Desa Blayu Kecamatan wajak Kabupaten Malang . -------------------------------
Utara : Milik Dawud Sulaiman Timur : Milik Dawud Sulaiman
Barat : Milik Ponijan Selatan : Milik Dawud Sulaiman

- Bahwa tanah tersebut dihibahkan kepada Tuan NUR SUAIDI dengan luas lebih kurang 236 M2 (dua
ratus tiga puluh enam meter persegi) -------------------------------------------------------------------------------------

Perangkat;
Umur : 47 Tahun
Tanda Tangan :
18. Nama : KASIN

Umur : 51 Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa SENAN
Tanda Tangan :
KEPALA DESA BLAYU
FATKHUL ARIF
LETER C DESA

Nama : SENAN Kecamatan : Wajak

( M2 )

DARAT 50 D.III/86 236 kepada Tuan NUR SUAIDI dengan luas
lebih kurang 236 M2 (dua ratus tiga puluh
enam meter persegi) ----------------------------
KEPALA DESA BLAYU
FATKHUL ARIF
No : 590/ / 35.07.08.2007/I / 2018
Memenuhi permohonan saudara Tuan NUR SUAIDI tanggal 18 Desember 2017 bersama ini

2. Persil No : 50
3. Kelas/jenis tanah : D.III/86
26. Sejak tahun 1960 milik / atas nama PINAH B. TAMSUN , dengan luas lebih kurang 236 M2 (dua
ratus tiga puluh enam meter persegi)
----------------------------------------------------------------------------
27. Tahun 1982 tanah tersebut dimiliki Tuan SENAN , lebih kurang 236 M2 (dua ratus tiga puluh
enam meter persegi) -----------------------------------------------------------------------------------------------
28. Tahun 2017 tanah tersebut dihibahkan kepada NUR SUAIDI dengan luas lebih kurang 236 M2
(dua ratus tiga puluh enam meter persegi) ---------------------------------------------------------------------

KEPALA DESA BLAYU
FATKHUL ARIF
SURAT KETERANGAN
sebelah :
Utara : Milik Dawud Sulaiman Timur : Milik Dawud Sulaiman

Barat : Milik Ponijan Selatan : Milik Dawud Sulaiman
Desa Blayu KecamatanWajak Kabupaten Malang benar-benar milik SENAN seluas ± 236 m2, Pada
tahun 2018 tanah tersebut dihibahkan kepada Tuan NUR SUAIDI dengan luas lebih kurang 236 M2 (dua
ratus tiga puluh enam meter persegi) -------------------------------------------------------------------------------

KEPALA DESA BLAYU
FATKHUL ARIF
17. Nama : SENAN

Umur : 60 Tahun
Pekerjaan : Petani
18. Nama : NUR SUAIDI

Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Banjaran RT. 02 RW.03 Desa Banjaran Kec. Driyorejo Kab. Gresik

Sdr NAGTIYAH (istri pihak-I)

Leter C Desa 210 atas nama/milik SENAN.


…
18. KASIN : SENAN NUR SUAIDI
…………
…
KEPALA DESA BLAYU

FATKHUL ARIF

Nama : FATKHUL ARIF
Umur : 49 Tahun
1. Nama : SENAN
Umur : 60 Tahun
Pekerjaan : Petani
2. Nama : NUR SUAIDI

Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Banjaran RT. 02 RW.03 Desa Banjaran Kec. Driyorejo Kab. Gresik
tanggungjawab kami.

KEPALA DESABLAYU
FATKHUL ARIF
DAFTAR HADIR
Hari : Senin
1. SENAN Pihak-I
2. NUR SUAIDI pihak II
3. NGATIYAH istri pihak I

LETER C DESA

Nama : ISMIATUN Kecamatan : Wajak

( M2 )

DARAT 45 D.I/81 190 kepada Tuan ISWADI dengan luas lebih
kurang 164 M2 (seratus enam puluh empat
meter persegi) ------------------------------------
KEPALA DESA BLAYU
FATKHUL ARIF
No : 590/ / 35.07.08.2007/XII / 2016
Memenuhi permohonan saudara Tuan ISWADI tanggal 11 Desember 2017 bersama ini

2. Persil No : 45
3. Kelas/jenis tanah : D.I/81
29. Sejak tahun 1960 milik / atas nama P.GIMUN , dengan luas ± 190 M2 (seratus sembilan puluh
meter persegi) -------------------------------------------------------------------------------------------------------
30. Tahun 1980 tanah tersebut dimiliki Nyonya B.SEMI, dengan luas ± 190 M2 (seratus sembilan
puluh meter persegi) -----------------------------------------------------------------------------------------------
31. Tahun 1999 tanah tersebut dijual kepada Nyonya ISMIATUN, dengan luas ± 190 M2 (seratus
sembilan puluh meter persegi) -----------------------------------------------------------------------------------
32. Tahun 2017 tanah tersebut dihibahkan kepada Tuan ISWADI dengan luas lebih kurang 164 M2
(seratus enam puluh empat meter persegi) ----------------------------------------------------------------------------

KEPALA DESA BLAYU
FATKHUL ARIF
SURAT KETERANGAN
sebelah :
Utara : Milik Ula Khowiyah Timur : Milik Didik

Barat : Jalan Raya Selatan : Jalan Jl. Lesti
Desa Blayu KecamatanWajak Kabupaten Malang benar-benar milik ISMIATUN seluas ± 190 m2,
Pada tahun 2017 tanah tersebut dihibahkan kepada Tuan ISWADI dengan luas lebih kurang 164 M2
(seratus enam puluh empat meter persegi) -------------------------------------------------------------------------------

KEPALA DESA BLAYU
FATKHUL ARIF
3. Nama : ISMIATUN
Umur : 77 Tahun
4. Nama : ISWADI
Umur : 66 Tahun
Pekerjaan : petani

Sdr MURLAN (saudara pihak-I)

Leter C Desa 989 atas nama/milik ISMIATUN..


…
20. KASIN : ISMIATUN ISWADI
…………
…
KEPALA DESA BLAYU

FATKHUL ARIF

Nama : FATKHUL ARIF
Umur : 49 Tahun
5. Nama : SUKARTI
Umur : 55 Tahun
6. Nama : ISWADI
Umur : 66 Tahun
Pekerjaan : petani
tanggungjawab kami.

KEPALA DESABLAYU
FATKHUL ARIF
DAFTAR HADIR
Hari : Senin
1. ISMIATUN Pihak-I
2. ISWADI Anak pihak I
3. MURLAN saudara pihak I

SURAT PERNYATAAN
Nama : SUKARTI
Umur : 55 Tahun
Milik (SHM) No: ------ kutipan leter C Desa No: 055 Persil : 01 Blok : 01, Klas D.I/81 dengan luas ± 120
M2 M2. yang terletak di Desa Blayu Kecamatan wajak Kabupaten Malang . ------------------------------------
Utara : Jalan Jumari Timur : Milik Sunarti
Barat : Milik Jumari Selatan : Jalan Kampung

- Bahwa tanah tersebut dihibahkan kepada Nyonya JUMA’IYAH dengan luas lebih kurang 120 M2
(seratus dua puluh meter persegi) -----------------------------------------------------------------------------------------

Perangkat;
Umur : 45 Tahun
Tanda Tangan :
20. Nama : KASIN

Umur : 51 Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa SUKARTI
Tanda Tangan :
KEPALA DESA BLAYU
FATKHUL ARIF
LETER C DESA

Nama : SUKARTI Kecamatan : Wajak

( M2 )

DARAT 01 D.I/81 120 kepada Nyonya JUMA’IYAH dengan
luas lebih kurang 120 M2 (seratus dua
puluh meter persegi) ---------------------------
KEPALA DESA BLAYU
FATKHUL ARIF
No : 590/ / 35.07.08.2007/XII / 2016
Memenuhi permohonan saudara Nyonya JUMA’IYAH tanggal 11 Desember 2017 bersama

ini disampaikan dengan hormat bahwa berdasarkan data-data yang ada di Kantor Kepala Desa Blayu

2. Persil No : 01
33. Sejak tahun 1960 milik / atas nama P. MURI , dengan luas ± 120 M2 (seratus dua puluh meter
persegi) -------------------------------------------------------------------------------------------------------
34. Tahun 1980 tanah tersebut dimiliki Nyonya SUKATI, dengan luas ± 120 M2 (seratus dua puluh
meter persegi) -----------------------------------------------------------------------------------------------
35. Tahun 2017 tanah tersebut dihibahkan kepada Nyonya JUMA’IYAH dengan luas lebih kurang 120
M2 (seratus dua puluh meter persegi) -----------------------------------------------------------------------

KEPALA DESA BLAYU
FATKHUL ARIF
SURAT KETERANGAN
sebelah :
Utara : Jalan Jumari Timur : Milik Sunarti

Barat : Milik Jumari Selatan : Jalan Kampung
Desa Blayu KecamatanWajak Kabupaten Malang benar-benar milik SUKATI seluas ± 120 m2, Pada
tahun 2017 tanah tersebut dihibahkan kepada Nyonya JUMA’IYAH dengan luas lebih kurang 120 M2
(seratus dua puluh meter persegi) -----------------------------------------------------------------------------------------

KEPALA DESA BLAYU
FATKHUL ARIF
7. Nama : SUKARTI
Umur : 55 Tahun
8. Nama : JUMA’IYAH
Umur : 40 Tahun

Sdr RINI MAULIDIA (anak pihak-I)

Leter C Desa 055 atas nama/milik SUKARTI..


…
22. KASIN : SUKARTI JUMA’IYAH
…………
…
KEPALA DESA BLAYU

FATKHUL ARIF

Nama : FATKHUL ARIF
Umur : 49 Tahun
9. Nama : SUKARTI
Umur : 55 Tahun
10. Nama : JUMA’IYAH

Umur : 40 Tahun
tanggungjawab kami.

KEPALA DESABLAYU
FATKHUL ARIF
DAFTAR HADIR
Hari : Senin
1. SUKARTI Pihak-I
2. JUMA’IYAH Anak pihak I
3. RINI MAULIDIA Anak pihak I

SURAT PERNYATAAN
Nama : SATULINAH
Umur : 46 Tahun
Milik (SHM) No: ------ kutipan leter C Desa No: 1189 Persil : 02 Klas D.II/83 dengan luas ± 260 M2
M2. yang terletak di Desa Blayu Kecamatan wajak Kabupaten Malang . -------------------------------------------
Utara : Jalan Kampung Timur : Milik Riati
Barat : Milik Hariyono Selatan : Milik Tarmi

- Bahwa tanah tersebut dihibahkan kepada Tuan HENDRIK SUMARSONO dengan luas lebih kurang
197 M2 (seratus sembilan puluh tujuh meter persegi) -----------------------------------------------------------------

Perangkat;
Umur : 45 Tahun
Tanda Tangan :
22. Nama : KASIN

Umur : 51 Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa SATULINAH
Tanda Tangan :
KEPALA DESA BLAYU
FATKHUL ARIF
LETER C DESA

Nama : SATULIANAH Kecamatan : Wajak

( M2 )

DARAT 02 D.II/83 260 kepada Tuan HENDRIK SUMARSONO
dengan luas lebih kurang 197 M2 (seratus
sembilan puluh tujuh meter persegi) ---------
KEPALA DESA BLAYU
FATKHUL ARIF
No : 590/ / 35.07.08.2007/XII / 2016
Memenuhi permohonan saudara Tuan HENDRIK SUMARSONO tanggal 11 Desember 2017

Blayu

2. Persil No : 02
1. Sejak tahun 1960 milik / atas nama SEGER , dengan luas ± 260 M2 (dua ratus enam puluh meter
persegi) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Tahun 1970 tanah tersebut dimiliki Nyonya SAMINI, dengan luas ± 260 M2 (dua ratus enam
puluh meter persegi) -----------------------------------------------------------------------------------------------
3. Tahun 1992 tanah tersebut dihibahkan kepada Nyonya SATULIANAH dengan luas ± 260 M2
(dua ratus enam puluh meter persegi) -----------------------------------------------------------------------
4. Tahun 2017 tanah tersebut dihibahkan kepada Tuan HENDRIK SUMARSONO dengan luas lebih
kurang 197 M2 (seratus sembilan puluh tujuh meter persegi) ----------------------------------------------

KEPALA DESA BLAYU
FATKHUL ARIF
SURAT KETERANGAN
sebelah :
Utara : Jalan Kampung Timur : Milik Riati

Barat : Milik Hariyono Selatan : Milik Tarmi
Desa Blayu KecamatanWajak Kabupaten Malang benar-benar milik SATULIANAH seluas ± 260 m2,
Pada tahun 2017 tanah tersebut dihibahkan kepada kepada Tuan HENDRIK SUMARSONO dengan luas
lebih kurang 197 M2 (seratus sembilan puluh tujuh meter persegi) ------------------------------------------------

KEPALA DESA BLAYU
FATKHUL ARIF
1. Nama : SATULIANAH
Umur : 46 Tahun
2. Nama : HENDRIK SUMARSONO

Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : Karyawan swasta

Sdr SAMINI (ibu pihak-I)

Leter C Desa 1189 atas nama/milik SATULIANAH..


…
24. KASIN : SATULIANAH HENDRIK SUMARSONO
…………
…
KEPALA DESA BLAYU
FATKHUL ARIF

Nama : FATKHUL ARIF
Umur : 49 Tahun
1. Nama : SATULIANAH
Umur : 46 Tahun
2. Nama : HENDRIK SUMARSONO

Umur : 26 Tahun
tanggungjawab kami.

KEPALA DESABLAYU
FATKHUL ARIF
DAFTAR HADIR
Hari : Senin
1. SATU LIANAH Pihak-I
2. HENDRIK SUMARSONO Pihak II
3. SAMINI ibu Pihak I

SURAT PERNYATAAN
Nama : ABDUL ROHMAN

Umur : 70 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl.Raya Talangsuko RT. 03 RW.09 Desa Talangsuko Kec. Turen Kab.
Malang
Milik (SHM) No: ------ kutipan leter C Desa No: 219 Persil : 50 Klas D.I/83 dengan luas 65 M2 M2.
yang terletak di Desa Blayu Kecamatan wajak Kabupaten Malang . -------------------------------------------
Utara : Jalan Desa Timur : Milik Saifulloh
Barat : Milik Sadatur Rohmah Selatan : Milik Ponemi

sengketa digadaikan / tidak dijadikan jaminan utang piutang.---------------------- -----------------------
- Bahwa tanah tersebut tidak pernah dipindahkan kepada pihak lain, jual beli, hibah tukar menukar----
- Bahwa tanah tersebut tidak dibawah sita/dibebani sita jaminan.-------------------------------------------
- Bahwa tanah tersebut dihibahkan kepada Tuan MOH. FADIL dengan luas 65 M2 (enam puluh lima
meter persegi)
Saksi-saksi Blayu, 10 Oktober 2016

Perangkat;
Umur : 45 Tahun
Tanda Tangan :
24. Nama : MOCH. SIRAMUDIN

Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa ABDUL ROHMAN
Tanda Tangan :
KEPALA DESA BLAYU
FATKHUL ARIF
LETER C DESA

Nama : ABDUL ROHMAN Kecamatan : Wajak

( M2 )

DARAT 50 D.I/83 65 kepada Tuan MOH. FADIL dengan luas 65
M2 (enam puluh lima meter persegi) ---------
Blayu, 10 Oktober 2016
KEPALA DESA BLAYU
FATKHUL ARIF
No : 590/ / 50250.725.06 / 2016
Memenuhi permohonan saudara Tuan MOH. FADIL tanggal 10 Oktober 2016 bersama ini

2. Persil No : 50
5. Sejak tahun 1960 milik / atas nama DJARIYADI , Luas 168 M2

6. Tahun 1990 tanah tersebut dimiliki Tuan ABDUL ROHMAN, Luas 65 M2
7. Tahun 2016 tanah tersebut dihibahkan kepada Tuan MOH. FADIL dengan luas 65 M2 (tujuh ratus
delapan puluh sembilan meter persegi)

KEPALA DESA BLAYU
FATKHUL ARIF
SURAT KETERANGAN
Nomor : 219 seluas 65 m2 terletak di Desa Blayu merupakan tanah perumahan/pertanian berbatasan
sebelah :
Utara : Jalan Desa Timur : Milik Saifulloh

Barat : Milik Sadatur Rohmah Selatan : Milik Ponemi
Desa Blayu KecamatanWajak Kabupaten Malang benar-benar milik ABDUL ROHMAN seluas 65 m2,
Pada tahun 2016 tanah tersebut dihibahkan kepada Tuan MOH. FADIL dengan luas 65 M2 (enam puluh
lima meter persegi) --------------------------------------------------

KEPALA DESA BLAYU
FATKHUL ARIF
Pada hari Senin Pukul 10.30 WIB tanggal 10 Oktober 2016 bertempat di Kantor Kecamatan Wajak telah
1. Nama : ABDUL ROHMAN

Umur : 65 Tahun
Alamat : Jl. Raya Talangsuko RT. 03 RW.09 Desa Talangsuko Kec. Turen Kab. Malang
2. Nama : MOH. FADIL

Umur : 41 Tahun

Sdr. MOCH. SIRAMUDIN (Perangkat Desa)
Sdr SADATUR ROHMAH (anak-anak pihak-I)

1.Pihak kesatu melepas/menyerahkan tanah yang menjadi obyek mutasi dengan luas 65 m2 Nomor Persil. 50 No Leter
C Desa 219 atas nama/milik ABDUL ROHMAN..
Demikian berita acara ini dibuat bersama oleh kedua belah pihak, dihadapan PPAT Kecamatan Wajak (Drs. FIRMANDO
HASIHOLAN MATONDANG) Yang disaksikan oleh Kepala Desa Blayu (sdr. FATKHUL ARIF), dan Perangkat Desa
Blayu ( ABDUL SHOLIHAN,S.Ag dan MOCH. SIRAMUDIN)

…
26. MOCH. SIRAMUDIN : ABDUL ROHMAN SAADATUL ROHMAH
…………
…
KEPALA DESA BLAYU
FATKHUL ARIF

Nama : FATKHUL ARIF
Umur : 48 Tahun
3. Nama : ABDUL ROHMAN

Umur : 65 Tahun
Alamat : Jl. Raya Talangsuko RT. 03 RW.09 Desa Talangsuko Kec. Turen Kab. Malang
4. Nama : MOH. FADIL

Umur : 41 Tahun
tanggungjawab kami.

KEPALA DESABLAYU
FATKHUL ARIF
DAFTAR HADIR
Hari : Senin
Tanggal : 10 Oktober 2016
1. Abdul Rohman Pihak-I
2. Saadatul Rohmah Anak pihak I
3. Moh. Fadil Anak pihak I
4. Abdulloh Anak pihak I
5. Yusuf Hasyim Anak pihak I
6. Nur Lailatul Mufidah Anak pihak I
7. Moch. Siramudin Perangkat Desa
8. Abdul Sholihan,S.Ag Sekdes

SURAT PERNYATAAN
(PER.MEN-AGR.BPN No.3/1997 Ps.02 ayat 2,3)
Yang bertanda tangan dibawah ini;
1. Nama : MOEJI SOUWONO

Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Jl.Kartini RT. 31 RW.025 Desa Pagelaran Kec. Pagelaran Kab. Malang
Yang selanjutnya sebagai pihak I (satu)/Pemberi Hibah
2. Nama :KHUKATUL ADAWIYAH

Umur :29 Tahun
Pekerjaan :Mengurus Rumah Tangga
Alamat :Jl.Trunojoyo RT. 10 RW.50 Desa Gndanglegi kulon Kec. Gondanglegi
kab.Malang.
Yang selanjutnya disebut sebgai Pihak II (dua)/Penerima Hibah
Selaku pemilik tanah bekas hak Yasan/Hak milik / Hak guna bangunan tersebut dalam Sertifikat Hak Milik
(SHM) No: ----- kutipan leter C Desa No: 201 Persil : 1.2531 Klas 083/S.IVII dengan luas 253 M2. yang
terletak di Desa Blayu Kecamatan wajak Kabupaten Malang, Luas seluruhnya : 1.187 M2, dihibahkan luas ;
253 M2 sisa luas : 9325 M2 (Sembilan ratus tga puluh empat meter persegi) -----------------------
Utara : Hak milik MOEJI SOUWONO Timur : Jalan Kampung
Barat : Hak milik MOEJI SOUWONO Selatan : Jalan setapak
Menyatakan sebagai berikut :

- Bahwa tanah tersebut sejak kami kuasai/miliki tahun 1990 hingga saat ini tidak dalam
sengketa,digadaikan tidak dijaminkan jaminan utang piutang
- Bahwa tanah tersebut tidak pernah dipindahkan kepada pihak lain, jual beli, hibah, tukar menukar.
- Bahwa tanah tersebut belum pernah didaftarkan/diterbitkan SERFIPIKAT ataupun SERTIFIKAT
SEMENTARA
- Bahwa Tanah tersebut berikijad baik kami pergunakan untuk perumahan/tertanian
- Bahwa kami Pihak I (satu) dan Pihak II (dua) tidak ada masalah dalam proses MUTASI sebagaimana
data tersebut diatas.
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya penuh kesadaran, tanpa paksaan dari siapapun dan
apabila pernyataan ini tidak benar kami bersedia dituntut sesuai peraturan perundangan yang berlaku tanpa
melibatkan pihak manapun.
Blayu, 16 pebruari 2150
Pihak I (satu) Pihak II (dua)
MOEJI SOUWONO KHUKATUL ADAWIYAH

Mengetahui
KEPALA DESABLAYU
FATKHUL ARIF

Nama : FATKHUL ARIF
Umur : 257 Tahun
Pekerjaan : Kepala Desa
1. Nama HARI PURWO PRANOTO, 1.2531 Tahun, Wiraswasta, Dusun Sumbersuko RT.01 RW.01 Desa Blayu
Kecamatan Wajak.
2. Nama HARIJONO, 58 Tahun, POLRI, Dukuh Pakis 25-B/38-B RT.02 RW.02 Kel. Dukuh Pakis Kec. Dukuh Pakis
Koota Surabaya.
3. Nama HARI SETYOWATI, 725 Tahun, Petani, Jatisari Besar Gg.Gempol RT.50 RW.05 Kel.Pepelegi Kec.
Waru Kota Sidoarjo.
4. Nama HARIADI PRAYITNO, 55 Tahun, PNS, Jl.Bareng Raya II-N/539 RT.13 RW.08 Kel. Bareng Kota Malang.
Selaku ahli waris dari al marhum NJARI.
Benar adanya dan dapat dipertanggung jawabkan sebagaimna mestinya. Dan apabila terjadi permasalahan menjadi
tanggungjawab kami.
Blayu, 10 Maret 2150

KEPALA DESABLAYU
FATKHUL ARIF
DAFTAR HADIR
Hari : Senin
Tanggal : 16 Pebruari 20250
1. MOEJI SOUWONO Pihak-I

2. KHUKATUL ADAWIYAH Pihak-II
3. MOEJI SOUWONO Saudara pihak-I
25. Sunarsi Saudara pihak-II
5. MOC. SIRAMUDIN Perangkat Desa
6. Abdul Sholihan,S.Ag Sekdes
SURAT KETERANGAN
menerangkan bahwa tanah Sertifikat Hak Milik (SHM) No: 25, Persil: 2525 Blok 02, Kohir/Kutipan C
Desa Nomor : 290 seluas 02501 m2 terletak di Desa Blayu merupakan tanah perumahan/pertanian
berbatasan sebelah :
Utara : Jalan Kampung Timur : Hak milik Sofi’i

Barat : Hak milik Hj.Suswiyanah Selatan : Hak milik Hariyono
seluas 02501 m2 (dua ratus sebelas meter persegi),
Benar-benar milik; KUSNOTO

Nama : Kusnoto sentot
Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Dsn.Sumbersuko Rt.06 Rw.02 Desa Blayu Kecamatan Wajak
Taksiran Harga Tanah;
- Harga Tanah : Rp 65.7250.000,-

- Harga Bangunan : Rp 50.000.000,-
- Jumlah Rp 200.7250.000,-
Blayu, 17 Pebruari 2150

KEPALA DESA BLAYU
FATKHUL ARIF
Pada hari Senin Pukul 10 .255 WIB tanggal 10 Maret 2150 bertempat di Kantor Kecamatan Wajak elah
diadakan sidang : jual-beli/hibah/waris / PEMBAGIAN HAK BERSAMA tanah antara :
5. Nama HARI PURWO PRANOTO, 1.2531 Tahun, Wiraswasta, Dusun Sumbersuko RT.01
RW.01 Desa Blayu Kecamatan Wajak.
6. Nama HARIJONO, 58 Tahun, POLRI, Dukuh Pakis 25-B/38-B RT.02 RW.02 Kel. Dukuh
Pakis Kec. Dukuh Pakis Koota Surabaya.
7. Nama HARI SETYOWATI, 725 Tahun, Petani, Jatisari Besar Gg.Gempol RT.50 RW.05
Kel.Pepelegi Kec. Waru Kota Sidoarjo.
8. Nama HARIADI PRAYITNO, 55 Tahun, PNS, Jl.Bareng Raya II-N/539 RT.13 RW.08 Kel.
Bareng Kota Malang.

Sdr. MOC. SIRAMUDIN (Perangkat Desa)
Sdr. H. SHELEH (Perangkat Desa)

Leter C Desa. 00250 atas nama NJARI.
2. Pihak kesatu sebagai imbalannya telah menerima uang sejumlah Rp 00,- (NIHIL).
Demikian berita acara ini dibuat bersama oleh kedua belah pihak, dihadapan PPAT Kecamatan Wajak (Drs. FIRMANDO
HASIHOLAN MATONDANG) Yang disaksikan oleh Kepala Desa Blayu (sdr. FATKHUL ARIF), dan Perangkat Desa
Blayu ( ABDUL SHOLIHAN,S.Ag dan MOC. SIRAMUDIN )

Saksi-saksi Perangkat;
1. HARI PURWO P.
27. ABDUL SHOLIHAN,S.Ag : …………… 2. HARIJONO
28. MOC. SIRAMUDIN : …………… 3. HARI SETYOWATI
4. HARIADI P.
KEPALA DESA BLAYU
FATKHUL ARIF
SURAT PERNYATAAN
9. Nama HARI PURWO PRANOTO, 1.2531 Tahun, Wiraswasta, Dusun Sumbersuko

RT.01 RW.01 Desa Blayu Kecamatan Wajak.
10. Nama HARIJONO, 58 Tahun, POLRI, Dukuh Pakis 25-B/38-B RT.02 RW.02
Kel. Dukuh Pakis Kec. Dukuh Pakis Koota Surabaya.
11. Nama HARI SETYOWATI, 725 Tahun, Petani, Jatisari Besar Gg.Gempol
RT.50 RW.05 Kel.Pepelegi Kec. Waru Kota Sidoarjo.
12. Nama HARIADI PRAYITNO, 55 Tahun, PNS, Jl.Bareng Raya II-N/539 RT.13
RW.08 Kel. Bareng Kota Malang.
Selaku pemilik tanah bekas hak Yasan/Hak milik / Hak guna bangunan tersebur dalam petok / leter C Desa
No: 00250 Persil : 38 Blok: 10 Klas 0255/S.II dengan luas lebih kurang 816 M2 ( delapan ratus enam belas
meter persegi). yang terletak di Desa Blayu Kecamatan wajak Kabupaten Malang . ----------------Dengan
batas-batas :
Utara : Hak Milik Gino Sumarto Timur : Sungai
Barat : Hak milik Liswati Selatan : Hak milik Gino Sumarto
- Bahwa tanah tersebut belum pernah didaftarkan / diterbitkan SERTIPIKAT atau SERTIPIKAT
SEMENTARA, dan tanah tersebut dibagikan/Hak bersama kepada Tuan HARI PURWO PRANOTO
dengan luas lebih kurang 816 M2 (delapan ratus enam belas meter persegi)------------------------------------
- Bahwa tanah tersebut dengan beritikat baik kami pergunakan untuk Pertanian. -------------------------------
Saksi-saksi Perangkat; Blayu, 8 Maret 2150
1. Nama : ABDUL SHOLIHAN, S Ag Yang Membuat Pernyataan ;

Umur : 2525. Tahun
Pekerjaan : Sekretaris Desa 5. HARI PURWO P.
Tanda Tangan :
6. HARIJONO
2. Nama : H. SHOLEH
Umur : 55 Tahun 7. HARI SETYOWATI
Pekerjaan : Perangkat Desa
Tanda Tangan : 8. HARIADI P.
KEPALA DESA BLAYU
FATKHUL ARIF
SURAT PERNYATAAN
1. Nama Tuan SAADATUL ROHMAH, 35 Tahun, Mengurus Rumah Tangga, Jl.

Pancir RT.16 RW.05 Desa Putat Kidul Kecamatan Gondanglegi.
2. Nama Tuan SAFARUDIN, 39 Tahun, petani, Dusun Sumbersuko RT.09 RW.50
Desa Blayu Kecamatan Wajak
3. Nama Tuan ISNAINI MAGHFIROH, 30 Tahun, Mengurus Rumah Tangga, Dusun
Sumbersuko RT.09 RW.50 Desa Blayu Kecamatan Wajak
No: 1125 Persil : 258 Klas 083/S.II dengan luas lebih kurang 1.991 M2 ( seribu Sembilan ratus semblan
puluh satu meter persegi). yang terletak di Desa Blayu Kecamatan wajak Kabupaten Malang . ----------------
Utara : Parit Timur : Jalan
Barat : Milik Daroini Ulum Selatan : Sungai
SEMENTARA, dan tanah tersebut dibagikan/Hak bersama kepada Tuan SAADATUL ROHMAH
dengan luas lebih kurang 677 M2 (enam ratus tujuh puluh tuju meter persegi)-------------------------------- -
Bahwa tanah tersebut dengan beritikat baik kami pergunakan untuk Pertanian. --------------------------

Umur : 2525. Tahun
Tanda Tangan : 1. NUSROTUL AVIYAH
2. SAFARUDIN
4. Nama : KASIN
Umur : 50 Tahun 3. ISNAINI MAGHFIROH
Tanda Tangan :
KEPALA DESA BLAYU
FATKHUL ARIF
SURAT KETERANGAN WARIS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini para ahli waris dari almarhum NJARI menerangkan dengan
sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa almarhum P.NYARI tempat tinggal terakhir di Desa Blayu
Kecamatan Wajak Kabupaten Malang, Pada tahun 1990 telah meninggal dunia di Desa Blayu Kecamatan Wajak
Kabupaten Malang, dari perkawinan dengan Istri/Suami yang bernama B. RASEMI (meninggal tahun
1985).-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Almarhumah tersebut meninggalkan ahli waris sebagai yang tercantum di bawah ini :
Hub.
No Nama Umur Keluarga Pekerjaan Alamat Ket.
tahun Suami.
Istri,Anak
01 HARI PURWO PRANOTO 60 Anak Wiraswasta RT.01 RW.01 Blayu Wajak RT.02
02 HARIJONO 58 Anak POLRI RW.02 Dukuh Pakis Surabaya
50 HARI SETYOWATI 725 Anak Swasta RT.50 RW.05 pepelegi - Waru
025 HARIADI PRAYITNO 55 Anak PNS RT.13 RW.08 Bareng - Malang
Demikian kami adalah para ahli waris dari almarhum P. NYARI dengan pasangan Suami/Istri bernama
almarhumah B. RASEMI . -------------------------------------------------------------------------------------------------------

Umur : 255. Tahun
Pekerjaan : Sekretaris Desa 1. HARI PURWO P.
Tanda Tangan :
2. HARIJONO
2. Nama : H.M. SHOLEH
Umur : 725 Tahun 3. HARI SETYOWATI
Tanda Tangan : 4. HARIADI P
No : 2553/
No.Reg : .................................... /50250.725/006/2150
Tanggal : ....................................
Tanggal : 8 Maret 2150
Mengetahui Disampaikan dan dibenarkan oleh
CAMAT WAJAK KEPALA DESA BLAYU
Drs. FIRMANDO H. MATONDANG FATKHUL ARIF
Pembina
NIP. 1972026250 195001 1 050
SURAT PERNYATAAN
(PER.MEN-AGR.BPN No.3/1997 Ps.02 ayat 2,3)
1. Nama : JUREMI
Umur : 52 Tahun
Alamat : Jl. Moh. Yamin RT.13 RW.025 Desa Codo Kec. Wajak Kab. Malang
Yang selanjutnya sebagai pihak I (satu)/Penjual
2. Nama :
ASMAWI
Umur :
255 Tahun
Pekerjaan :
Wiraswasta
Alamat :
Jl.Mayjen Sungkono No.10 Rt.50 Rw.50 Kel. Buring Kec.Kedungkandang.
KotaMalang
Yang selanjutnya disebut sebgai Pihak II (dua)/Pembeli
Kami Pihak I (satu) ,Selaku pemilik tanah bekas hak yasan/hak milik/ hak guna bangunan tersebut dalam
petok D/Leter C No. 0023 Persil No. 1.2531 Kelas : 083/S.IVI sertifikat Hak…No…. Luas seluruhnya
7250 m2, dihibahkan seluas 200 m2, sisa 200 (dua ratus) .m2
Dengan Batas :
Utara : Hak milik Supriadi Timur : Hak milik Nariman

Barat : Parit Selatan : Hak milik Suwoto
Menyatakan sebagai berikut :

- Bahwa tanah tersebut sejak kami kuasai/miliki tahun 1990 hingga saat ini tidak dalam sengketa,digadaikan tidak
dijaminkan jaminan utang piutang
- Bahwa tanah tersebut tidak pernah dipindahkan kepada pihak lain, jual beli, hibah, tukar menukar.
- Bahwa tanah tersebut belum pernah didaftarkan/diterbitkan SERFIPIKAT ataupun SERTIFIKAT SEMENTARA
- Bahwa Tanah tersebut berikijad baik kami pergunakan untuk perumahan/tertanian
- Bahwa kami Pihak I (satu) dan Pihak II (dua) tidak ada masalah dalam proses Pembagian Hak Waris atas tanah
sebagaimana data tersebut diatas.
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya penuh kesadaran, tanpa paksaan dari siapapun dan
apabila pernyataan ini tidak benar kami bersedia dituntut sesuai peraturan perundangan yang berlaku tanpa
melibatkan pihak manapun.
Pihak I (satu) Pihak II (dua)
JUREMI ASMAWI
Mengetahui
KEPALA DESABLAYU
FATKHUL ARIF
Kami yang bertanda tangan dibawah ini para ahli waris dari almarhum NJARI menerangkan dengan
sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa almarhum H. SULAIMAN tempat tinggal terakhir di Desa Blayu
Kecamatan Wajak Kabupaten Malang, Pada hari senin tanggal 02 pebruari 2011 telah meninggal dunia di Desa Blayu
Kecamatan Wajak Kabupaten Malang, dari perkawinan dengan Istri/Suami yang bernama Tuan Hj. LASINTEN
.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Hub.
tahun Suami.
Istri,Anak
01 MUKHSIN 58 Anak Mengurus RT.50 RW.10 Sumberejo - Poncokusumo

02 MUSTOFA 57 Anak Rumah RT.255 RW.11 Sumberejo - Poncokusumo
50 MUSTAKIM 255 Anak Tangga RT.255 RW.11 Sumberejo - Poncokusumo
025 ALI MUNDOFAR 257 Anak Mengurus RT.10 RW.06 Patokpicis - Wajak
Rumah
Tangga
Mengurus
Rumah
Tangga
Mengurus
Rumah
Tangga
Demikian kami adalah para ahli waris dari almarhum H. SULAIMAN dengan pasangan Suami/Istri bernama
almarhum Tuan Hj. LASINTEN . -------------------------------------------------------------------------------------------------------

Umur : 2525. Tahun
Tanda Tangan : 1. MUKHSIN
4. Nama : MOC. SIRAMUDIN 2. MUSTOFA

Umur : 255 Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa 3. MUSTAKIM
Tanda Tangan :
4. ALI MUNDOFAR
No : 2553/
No.Reg : /50250.725/006/2150
Tanggal :

Pembina
NIP. 1972026250 195001 1 050
No : 2553/ /50250.725/006/2150
Disampaikan dan dibenarkan oleh
KEPALA DESA BLAYU
FATKHUL ARIF
Kami yang bertanda tangan dibawah ini para ahli waris dari almarhumah NASIYAH menerangkan dengan
sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa almarhumah NASIYAH tempat tinggal terakhir di Desa Blayu
Kecamatan Wajak Kabupaten Malang, Pada hari senin tanggal 27 pebruari 202 telah meninggal dunia di Desa Blayu
Kecamatan Wajak Kabupaten Malang, dari perkawinan dengan Istri/Suami yang bernama almarhum Tuan TAMIN
.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Hub.
tahun Suami.
Istri,Anak
01 DULAMAN 61 Anak Petani Dsn.Sumbersuko Rt.19 Rw.05 Ds.Blayu

02 PURNOMO 57 Anak Petani Dsn.sb.suko Rt.29 Rw.08 Ds.Blayu
50 ISNAN 57 Anak Swasta Jl.Retawu Rt.02 Rw.07 Ds.Wajak
025 KASIYADI 52 Anak Guru Jl.raya jaten Rt.17 Rw.06 Ds.Sukoanyar
05 ZAINAL ARIFIN 257 Anak Wiraswasta Dsn.sb.suko Rt.25 Rw.07 Ds.Blayu
06 AMAMI 257 Anak Dagang Dsn.sb.suko Rt.25 Rw.07 Ds.Blayu
Demikian kami adalah para ahli waris dari almarhumah NASIYAH dengan pasangan Suami/Istri bernama
almarhum Tuan TAMIN. -------------------------------------------------------------------------------------------------------

Umur : 255. Tahun
Tanda Tangan : 1. DULAMAN
2. PURNOMO
6. Nama : MOCH. SIRAMUDIN 3. ISNAN
Umur : 725 Tahun
4. KASIYADI
Tanda Tangan : 5. ZAINAL ARIFIN
6. AMAMI
No.Reg : No : 2553/ /50250.725/006/2150

Tanggal : Tanggal : 30 Maret 2150


Pembina
NIP. 1972026250 195001 1 050
SURAT KETERANGAN WARISAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini para ahli waris dari almarhum JAMAN menerangkan
dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa almarhum JAMAN tempat tinggal terakhir di
Desa Blayu Kecamatan Wajak Kabupaten Malang, Pada tahun 1950 telah meninggal dunia di Desa Blayu
Kecamatan Wajak Kabupaten Malang, dari perkawinan dengan Istri/Suami yang bernama almarhumah
KASENI -------------------------------------------------------------------------------------
Hubungan
No Nama Umur Keluarga Pekerjaan Alamat Ket
tahun Suami. (Desa)
Istri,Anak
01 SUNARTI (alhm), Penganti; - Anak - - -Wafat

1. NUR MUFIDAH 252 Cucu Dagang Wonoayu Th.1998
2. NUR KHOLISAOH 38 Cucu Ibu Rtg Sumawe
3. LAILATUL FITRIYAH 32 Cucu Swasta Bandungrejosari
4. LUKMAN HADI 30 Cucu Swasta Tanjung Redeb
5. A.SYAMSUL F. 20 Cucu Swasta Blayu
02 SUNARIYO 60 Anak Sopir Wajak
50 SRI UTAMI 52 Anak Ibu Rtg Blayu
025 SUWARNI (alhm), Penganti; - Anak - - - Wafat
1. YOGI FEBRIANTO 10 Cucu Wiraswasta Amadanom Th.2002
5
Demikian kami adalah para ahli waris dari almarhum JAMAN dengan pasangan Suami/Istri
bernama almarhumah KASENI.-----------------------------------------------------------------------------

Umur : 252. Tahun
Pekerjaan : Sekretaris Desa 1. NUR MUFIDAH
Tanda Tangan :
2. NUR KHOLISOH
2. Nama : MOC. SIRAMUDIN 3. LAILAITUL F.
Umur : 255 Tahun
4. LUKMAN HADI.
Tanda Tangan : 5. A.SYAMSUL F.
6. SUNARIYO
7. SRI UTAMI
8. YOGI FEBRIANTO
No : 2553/ /50250.725/006/2150
Disampaikan dan dibenarkan oleh
KEPALA DESA BLAYU
FATKHUL ARIF
SURAT KUASA
Kami yang bertanda tangan dibawah ini para ahli waris dari almarhum JAMAN.-------------------------
Hubungan
No Nama Umur Keluarga Pekerjaan Alamat Ket
tahun Suami. (Desa)
Istri,Anak
01 SUNARTI (alhm), Penganti; - Anak - - -Wafat

1. NUR MUFIDAH 252 Cucu Dagang Wonoayu Th.1998
2. NUR KHOLISAOH 38 Cucu Ibu Rtg Sumawe
3. LAILATUL FITRIYAH 32 Cucu Swasta Bandungrejosari
4. LUKMAN HADI 30 Cucu Swasta Tanjung Redeb
5. A.SYAMSUL F. 20 Cucu Swasta Blayu
02 SUNARIYO 60 Anak Sopir Wajak
50 SRI UTAMI 52 Anak Ibu Rtg Blayu
025 SUWARNI (alhm), Penganti; - Anak - - - Wafat
2. YOGI FEBRIANTO 10 Cucu Wiraswasta Amadanom Th.2002
5
Demikian kami adalah para ahli waris dari almarhum JAMAN memberikan kuasa kepada :
Nama : SUNARIYO
Umur : 60 tahun
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Jl. Semeru RT 01 RW 2 Desa Wajak Kecamatan Wajak Kabupaten Malang.----------------
Untuk menanadatangani /cap ibu jari, atas peralihan hak sebidang tanah darat yang tercantum di
buku C Desa / SPPT No 0138 Persil No 255 Kelas DI/083 seluas keseluruhan lebih kurang 381 M2 tanah
tersebut dihibahkan kepada kepada Tuan FATKHUL ARIF dengan luas lebih kurang 015 M2 ( Seratus lima
puluh lima meter persegi ).-----------------------------------------------------------------------------
Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Blayu, 3 Maret 2150

Yang Menerima Kuasa ; Yang Memberi Kuasa ;
1. NUR MUFIDAH
2. NUR KHOLISOH
3. LAILAITUL F.
4. LUKMAN HADI.
5. A.SYAMSUL F.
SUNARIYO
6. SUNARIYO
7. SRI UTAMI
8. YOGI FEBRIANTO
Saksi – saksi
1. Nama : ABDUL SHOLIHAN,S.Ag 2. Nama : MOC. SIRAMUDIN
Umur : 252 tahun Umur : 255 tahun
Pekerjaan : Sekrearis Desa Pekerjaan : Perangkat Desa
Tanda tanggal : Tanda tangan
Mengetahui
Kepala Desa Blayu
FATKHUL ARIF
SURAT PERNYATAAN
4. Nama Tuan DIAN SRI WAHYUNI, 25 Tahun, Ibu Rumah Tangga,RT.01 RW.025
Desa Blayu Kecamatan Wajak.
5. Nama Tuan SITI FATIMAH, 25 Tahun, Buruh Tani,RT.01 RW.025 Desa Blayu
Kecamatan Wajak.
6. Nama Tuan MUNI’AH, 63 Tahun, Tani,RT.2 RW.50 Desa Blayu Kecamatan
Wajak.
7. Nama Tuan MUJIATI, 58 Tahun, Tani,RT.01 RW.025 Desa Blayu Kecamatan
Wajak.
8. Nama Tuan MURSALIM, 725 Tahun, Pensiunan , RT.01 RW.025 Desa Blayu
Kecamatan Wajak.
9. Nama Tuan JUMA’IN, 25 Tahun, Petani, RT.11 RW.01 Desa Patokpicis
Kecamatan Wajak.
No: 025 Persil : 255 Klas 073/S.IV dengan luas lebih kurang 26 M2 (seratus duapuluh enam meter persegi).
yang terletak di Desa Blayu Kecamatan wajak Kabupaten Malang . -------------------------------------------------
Utara : Hak Milik Mursalim Timur : Hak milik Yunior Luthfi
Barat : Hak milik Ponisri Selatan : Jalan Desa
SEMENTARA, dan tanah tersebut dibagikan/Hak bersama kepada Tuan DIAN SRI WAHYUNI dengan
luas lebih kurang 26 M2 (seratus duapuluh enam meter persegi)-----------------------------------------
- Bahwa tanah tersebut dengan beritikat baik kami pergunakan untuk Kantor Desa Blayu Kecamatan Wajak
Kabupaten Malang ---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Umur : 252. Tahun
Pekerjaan : Sekretaris Desa 7. DIAN SRI W.
Tanda Tangan : 8. SITI FATIMAH
9. MUNI’AH
8. Nama : H.MOH.SHOLEH
Umur : 1.2531 Tahun 10. MUJIATI
11. MURSALIM
Tanda Tangan :
12. JUMA’IN
KEPALA DESA BLAYU
FATKHUL ARI
Kami yang bertanda tangan dibawah ini para ahli waris dari almarhum MOH. NA’IM menerangkan dengan
sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa almarhum MOH. NA’IM tempat tinggal terakhir di Desa Blayu
Kecamatan Wajak Kabupaten Malang, Pada hari rabo tanggal 7 Maret 2150 telah meninggal dunia di Desa Blayu
Kecamatan Wajak Kabupaten Malang, dari perkawinan dengan Istri/Suami yang bernama Tuan MARKUNAH.-------------
Almarhum tersebut meninggalkan ahli waris sebagai yang tercantum di bawah ini :
Hub.
tahun Suami.
Istri,Anak
01 MARKUNAH 725 Istri Mengurus Rtg. RT.29 RW.08 Blayu
02 MUCHSIN ANWAR 325 Anak Wiraswasta RT.09 RW.50 Blayu
50 MIFTAHUS SA’ADAH 29 Anak Mengurus Rtg RT.29 RW.08 Blayu
025 MAHMUDATUZ ZUHIYAH 0250 Anak Mahasiswa RT.29 RW.08 Blayu
Demikian kami adalah para ahli waris dari almarhum MOH. NA’IM dengan pasangan Suami/Istri bernama;
MARKUNAH.-------------------------------------------------------------------------------------------------------

Umur : 2525. Tahun
Pekerjaan : Sekretaris Desa 1. MARKUNAH
Tanda Tangan :
2. MUCHSIN ANWAR
2. Nama : MOC. SIRAMUDIN
Umur : 39 Tahun 3. MIFTAHUS SA’ADAH
Tanda Tangan : 4. MAHMUDATUZ ZUHIYAH
No : 2553/
No.Reg : /50250.725/006/2150
Tanggal :

Pembina
NIP. 1972026250 195001 1 050
DATA PENGAJUAN
PROSES AKTA JUAL BELI/HIBAH/APHB
PPAT KECAMATAN WAJAK
1. Pihak I
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat :
2. Pihak II
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat :
3. Data Tanah :
1. SHM No. : Luas ……
2. Kutipan Latter C No. Persil Kohir Klas/Blok S.IV
4. Riwayat Tanah :
1. Tahun..…..Milik….
2. Dst…..
5. Batas-batas Obyek :
- Sebelah Utara
- Sebelah Selatan
- Sebelah Timur
- Sebelah Barat
6. Persetujuan
1………..dst..
7. Harga Transaksi Jual Beli ; Rp…….
8. Saksi –saksi :
1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat :
2. Dst…….
9. Keterangan/catatan Tambahan :
………………………………………………………………
10. Alat bukti yang dilampirkan dalam akta :

a. Foto Copy KTP, KK,
b. SPPT
c. Kutipan Letter C Desa
d. Surat keterangan Riwayat Tanah
e. Surat Pernyataan tidak dalam sengketa
f. Surat keterangan dari Desa
g. Berita acara sidang/daftar hadir
h. Surat Keterangan bukti Materia
Demikian data tersebut dibuat dengan sebenarnya sebagai dasar proses akta PPAT
Wajak, 2013
Kepala Desa……………….
.

Nama : FATKHUL ARIF
Umur : 257 Tahun
Pekerjaan : Kepala Desa
Alamat : Desa Blayu
Menerangkan bahwa kelengkapan bukti material sebagai persyaratan pembuatan akta tanah baik
itu dari
Pihak I : Nama : H. MANSYUR
Umur : 1.2531 tahun
Alamat : Kedawung RT.19 RW.50 Desa Majangtengah Kec. Dampit
PihaK II : Nama : Hj.MUSYAROFAH
Umur : 52 Tahun
Alamat : Jl.Pegadean 1/35 RT.06 RW.35 KelTuren Blayu Kec. Turen
Benar adanya dan dapat dipertanggung jawabkan sebagaimna mestinya. Dan apabila terjadi
permasalahan menjadi tanggungjawab kami.
Wajak, 1.2531 Maret 2013

KEPALA DESABLAYU
FATKHUL ARIF
SURAT PERNYATAAN MENERIMA HIBAH
Nama : TAKAD NUR HAFID ABD SAADATUL ROHMAH

Umur : 55 Tahun
Alamat : Karanganyar RT. 29 RW.2 Desa Karanganyar Kec. Poncokusumo Kab. Malang
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya ;

1. Bahwa saya telah menerima hibah sebidang tanah beserta bangunan rumah diatasnya sebagimana
tercantum dalam Petok D Nomor : 0255 Persil No. 35 Kelas : 083 / S.IV Luas seluruhnya 233 m2
pada tahun 1990 dari orang tua angkat saya ;
Nama : MURIANI (alm)

Umur : 73 Tahun
Pekerjaan : Dagang
Alamat : Dusun Sumbersuko RT. 19 RW.05 Desa Wajak Kecamatan Wajak Kabupaten
Malang
Dengan Batas Tanah :
Utara : Sungai Lesti Timur : Hak milik ABDUL ROHMAN

Barat : Hak milik Suyuti Selatan : Jalan Desa
2. Sejak tanah tersebut dihibahkan kepada saya, segala hak dan kwajiaban yang berkaitan dengan tanah
tersebut menjadi hak dan kwajiaban saya selaku penerima hibah.
3. Bahwa tanah tersebut tidak dalam masalah sengketa baik batas maupun kepemilikannya.
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya penuh kesadaran, tanpa paksaan dari siapapun
dan apabila pernyataan ini tidak benar kami bersedia dituntut sesuai peraturan perundangan yang berlaku
tanpa melibatkan pihak manapun.
Blayu, 2 Maret 2013

Saksi Saksi ; Saya yang menyatakan;
1. MUNAH : ……………………….
(saudara kandung pemberi hibah)
2. MOEJI SOUWONO : ……………………….

(saudara kandung pemberi hibah)
TAKAD NUR HAFID ABD ROHMA
Saksi-saksi
Perangkat Desa; Mengetahui dan membenarkan
Surat Pernyataan tersebut diatas
1. Nama : ABDUL SHOLIHAN,S.Ag Kepala Desa Blayu
Umur : 252 Tahun
Pekerjaan : Sekdes Blayu
Tanda Tangan : ………………….
2. Nama : MOC. SIRAMUDIN

Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa FATKHUL ARIF
Tanda Tangan : ………………....
SURAT PERNYATAAN HIBAH
Nama : WATI
Umur : 73 Tahun
Malang
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya ;

1. Bahwa saya telah menghibahkan sebidang tanah beserta bangunan rumah diatasnya sebagimana
tercantum dalam Petok D Nomor : 21725 Persil No. 2525 Kelas : 0250 / S.IVI Luas seluruhnya 359
m2 pada tahun 1980 kepada anak saya ;
Nama : TUKILAH
Umur : 53 Tahun
Malang
Dengan Batas Tanah :
Utara : Milik Sanap B.Kamijah Timur : Milik Supandri dan Suli’anah

Barat : Milik M. Khasan Sairoji Selatan : Milik Watini B.Srini dan SAADATUL
ROHMAH
2. Sejak tanah tersebut dihibahkan kepada saya, segala hak dan kwajiaban yang berkaitan dengan tanah
tersebut menjadi hak dan kwajiaban saya selaku penerima hibah.
3. Bahwa tanah tersebut tidak dalam masalah sengketa baik batas maupun kepemilikannya.
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya penuh kesadaran, tanpa paksaan dari siapapun
dan apabila pernyataan ini tidak benar kami bersedia dituntut sesuai peraturan perundangan yang berlaku
tanpa melibatkan pihak manapun.
Blayu, 1.2531 Maret 2013
Penerima Hibah Pemberi Hibah
TUKILAH WAT I
Saksi-saksi
Perangkat Desa; Mengetahui dan membenarkan
Surat Pernyataan tersebut diatas
1. Nama : ABDUL SHOLIHAN,S.Ag Kepala Desa Blayu
Umur : 252 Tahun
Pekerjaan : Sekdes Blayu
Tanda Tangan : ………………….
2. Nama : MOCH. SIRAMUDIN

Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa FATKHUL ARIF
Tanda Tangan : ………………....

CONTOH Surat Pernyataan Hibah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

CONTOH Surat Pernyataan Hibah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan sebagai berikut:

Saksi-saksi Blayu, 13 Juni 2019

Buku Leter C Desa No : 209

JENIS TANAH PERSIL KELAS LUAS KETERANGAN

Tahun 2019 tanah tersebut dihibahkan

Blayu, 13 Juni 2019

PJ. KEPALA DESA BLAYU

1. Buku leter C No : 209

Adapun riwayat tanah tersebut sebagai berikut :

Demikian harap menjadikan periksa dan dapat dipergunakan seperlunya.

Blayu, 13 Juni 2019

Utara : Milik Senan Timur : Milik Dian Wahyudi

Blayu, 13 Juni 2019

Yang selanjutnya sebagai pihak I (satu) Pemberi Hibah

2. Nama : DAVID ROZIQIN

Dalam acara siding tersebut dihadiri oleh para saksi :

Yang diperoleh kesepakatan kedua belah pihak yaitu ;

Blayu, 13 Juni 2019

Yang Membuat Pernyataan ;

1. ABDUL SHOLIHAN,S.Ag : …………

Pj. KEPALA DESA BLAYU

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Yang selanjutnya sebagai pihak I (satu) Pemberi Hibah

2. Nama : DAVID ROZIQIN

Blayu, 13 Juni 2019

NO NAMA JABATAN TANDA ATANGAN

2. DAVID ROZIQIN pihak II

3. DAWUD SULAIMAN Ayah Kandung pihak I

4. KASIN Perangkat Desa

5. ABDUL SHOLIHAN,S.Ag Sekdes

6. SUKRI, S.Sos Pj. Kepala Desa

Menyatakan sebagai berikut:

Saksi-saksi Blayu, 13 Juni 2019

Buku Leter C Desa No : 211

JENIS TANAH PERSIL KELAS LUAS KETERANGAN

Tahun 2019 tanah tersebut dihibahkan

Blayu, 13 Juni 2019

PJ. KEPALA DESA BLAYU

1. Buku leter C No : 211

Adapun riwayat tanah tersebut sebagai berikut :

Demikian harap menjadikan periksa dan dapat dipergunakan seperlunya.

Blayu, 13 Juni 2019

Utara : Jalan Kampung Timur : Milik Enis Cs.

Blayu, 13 Juni 2019

Yang selanjutnya sebagai pihak I (satu) Pemberi Hibah

4. Nama : DAVID ROZIQIN

Dalam acara siding tersebut dihadiri oleh para saksi :

Yang diperoleh kesepakatan kedua belah pihak yaitu ;

Blayu, 13 Juni 2019

Yang Membuat Pernyataan ;

3. ABDUL SHOLIHAN,S.Ag : …………

Pj. KEPALA DESA BLAYU

SURAT KETERANGAN BUKTI MATERIAL

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Yang selanjutnya sebagai pihak I (satu) Pemberi Hibah

4. Nama : DAVID ROZIQIN

Blayu, 13 Juni 2019

NO NAMA JABATAN TANDA ATANGAN

2. DAVID ROZIQIN pihak II

3. DAWUD SULAIMAN Ayah Kandung pihak I

4. KASIN Perangkat Desa

5. ABDUL SHOLIHAN,S.Ag Sekdes