LEMBAR PENGUMPUL DATA KELENGKAPAN INFORMED CONSENT

SUB TIM MUTU UNIT RAWAT INAP PERINATOLOGI

RSUD NAMROLE KAB. BURU SELATAN

TANGGAL :
NO NO RM NAMA PASIEN DIAGNOSA KELENGKAPAN KETERANGAN
INFORMED
CONSENT
YA TIDAK
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
TOTAL

Verifikasi Data

Penanggung Jawab Data Kepala Ruangan

Partini Mahu, A.Md.Keb Era S. Hambin, A.Md.Keb