PROGRAM KONTROL MUTU

INSTALASI RADIOLOGI

RSUD dr. SADIKIN KOTA PARIAMAN

Jln. Nostalgia Desa Kp. Gadang Padusunan Kec. Pariaman Timur
 KATA PENGANTAR

Assalammualaikum w.w.
Segala puji bagi Allah SWT, tuhan yang menciptakan manusia dan menambah ilmu pengetahuan
bagi mereka yang berusaha mendapatkannya. Salawat dan salam senantiasa tercurahkan kepada
rasulullah, penghulu dan mahaguru bagi kita semua. Alhamdulillah Program Kendali Mutu
Instalasi Radiologi RSUD dr. Sadikin Kota Pariaman telah kita miliki. Pedoman ini diharapkan
menjadi acuan dalam peningkatan mutu pelayanan di Instalasi Radiologi RSUD dr. Sadikin Kota
Pariaman ini.

Kami percaya bahwa tidak ada yang sempurna kecuali Allah SWT, saran dan masukan dari kita
sangat diharapkan untuk kesempurnaan Program Kendali Mutu ini untuk masa depan yang akan
datang.

Wassalammualaikum w.w.

Penyusun
 DAFTAR ISI

A. PENDAHULUAN….…………………………………………………………………………………………………………………… 1

B. LATAR BELAKANG……………………………………………………………………………………………………………..….… 2

C. TUJUAN .……………………………………………………………………………………………………………..…..…………….. 2

D. MONITORING MUTU………………………………………………………………………………………………………………. 2

E. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN………………………………………………………. 3

F. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN………………………………………………………………………… 4

G. SASARAN .……………………………………………………………………………………………………………..…..………. 4

H. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN.…………………………………………………………………………… 4

I. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN.………………………………. 4

J. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN.………………………………... 5

 KENDALI MUTU

A. PENDAHULUAN
Pelayanan kesehatan di rumah sakit merupakan bagian integral yang
tidak dapat dipisahkan dari pelayanan kesehatan secara keseluruhan. Tuntutan akan
pelayanan kesehatan yang bermutu semakin meningkat seiring dengan semakin tingginya
tingkat pendidikan dan kesejahteraan masyarakat. Semakin pesat laju pembangunan,
semakin besar pula tuntutan masyarakat dalam mendapatkan pelayanan kesehatan yang
lebih baik. Dengan demikian, pelayanan rumah sakit yang memadai baik di bidang
diagnostik maupun pengobatan semakin dibutuhkan. Pemeriksaan radiologi merupakan
salah satu pemeriksaan penunjang yang sangat penting dalam mendukung pelayanan di
bidang diagnostik dan juga pengobatan. Oleh karena itu pelayanan radiologi yang
bermutu sangat dibutuhkan. Pelayanan radiologi sebagai pelayanan penunjang diagnostik
jika bermutu tinggi akan sangat mendukung pelayanan kesehatan di rumah sakit secara
keseluruhan. Dalam tatanan organisasi pelayanan radiologi penjaminan mutu diterapkan
melalui program yang diorganisasikan untuk meningkatkan pelayanan pasien melalui
penilaian objektif pelayanan pasien dan koreksi terhadap masalah-masalah yang dapat
diidentifikasi. Hal tersebut merupakan suatu sistem menyeluruh yang memantau
permintaan pemeriksaan radiologi oleh dokter pengirim, pengelolaan terhadap permintaan
pemeriksaan dan hasil akhir interpretasi radiologi dari pemeriksaan. Oleh karena itu, perlu
disusun rencana untuk memberikan pelayanan radiologi yang bermutu secara
komprehensif.

B. LATAR BELAKANG
1. Penerapan Jaminan Mutu (Quality Assurance/QA) dalam setiap prosedur radiografi
diharapkan mampu memberi manfaat dalam penanganan pasien, memastikan agar
setiap radiograf yang dihasilkan mempunyai nilai informasi diagnostik yang akurat
serta memberi kemungkinan minimal terhadap dosis radiasi dan efisiensi biaya
pemeriksaan. Tujuan utama dari program QA adalah untuk menghasilkan radiograf
yang memiliki kualitas tinggi sehingga memaksimalkan hasil bacaan radiolog dalam
rangka penegakan diagnosis pasien. Menurut BAPETEN tentang pedoman dosis
pasien radiodiagnostik (2003), tujuan program QA adalah akurasi dan ketepatan
waktu diagnosis pasien. Sedangkan penerapan program Pengendalian Mutu (Quality
Control/QC) sebagai bagian dari program QA radiologi dilakukan dengan tujuan
untuk mendukung program QA yakni dalam aspek pengendalian parameter performa
(kinerja) fisis pesawat atau peralatan pendukung lainnya melalui pengujian-pengujian
dan pendokumentasian data secara rutin dan periodik oleh internal bagian radiologi
yaitu 3 bulan, 6 bulan atau 1 tahun sekali. Sebagaimana contoh yang ditemukan oleh
Gray (1983) dan Jeffrey (2006), bahwa setiap generator dan sistem radiografi harus
dikalibrasi dan menjalani program QC paling sedikit setiap 1 tahun sekali. Pengujian
dilakukan 6 bulan sekali untuk upaya preventif manjaga mutu atau juga harus
dilakukan secepatnya pada alat yang baru dipasang dan setelah alat diservis karena
dapat mempengaruhi kualitas radiograf dan keluaran radiasi dari peralatan radiografi
1
 tersebut Dalam menghadapi millenium kesehatan dan mempersiapkan penyajian data
kuantitatif uji hasil kinerja peralatan sinar X merujuk Keputusan Kepala BAPETEN
No.01-P/Ka-BAPETEN/I-03 tahun 2003, bab V terkait Jaminan Kualitas
Radiodiagnostik, dan mengantisipasi akan diberlakukannya Peraturan Kepala (Perka)
BAPETEN terkait bab IV bagian keempat pasal 30 Uji Kesesuaian Pesawat Sinar-X
(Compliance test) untuk diagnostik dan intervensional di tahun 2012 .
2. Setiap unit pelayanan atau bagian radiologi Rumah Sakit di Indonesia perlu
mempersiapkan data awal (baseline data) uji QC melalui survei awal performa bagi
setiap fasilitas pesawat sinar-X termasuk aksesoris pendukung lainnya. Untuk
mengawalinya, Pedoman kendali Mutu (Quality Control) peralatan diagnostik
menurut KMK No. 1250/MENKES/SK/XII/2009 dapat diterapkan dan bila ingin
melakukan audit internal secara mandiri, untuk sementara dapat diuji cobakan tingkat
kepatuhan hasil implementasi QC programnya dengan mengacu pada standar
pengujian kepatuhan (Compliance test) Internasional (Safety Act nomor 1975 tahun
2000). Dipilihnya standar Internasional SA 1975:2000 karena menyangkut dua hal.
Pertama, Badan Pengawas Tenaga Nuklir (BAPETEN) akan memberlakukan regulasi
uji kepatuhan di Indonesia, dan yang kedua, proses persiapan Perka BAPETEN terkait
uji kepatuhan, diantaranya mengacu pada Regulasi SA 1975:2000 Mengacu kepada
hal diatas, RSUD dr. SADIKIN KOTA PARIAMAN sebagai salah satu rumah sakit
se-Propinsi Sumatera Barat perlu melakukan peningkatan mutu salah satunya yaitu
dengan melakukan kegiatan penjaminan mutu dan pengontrolan mutu di Instalasi
Radiologi RSUD dr. SADIKIN KOTA PARIAMAN. Beberapa hal yang harus
diperhatikan terkait dengan hal ini adalah kepuasan pelanggan, keselamatan pasien
dan petugas radiologi dan kualitas hasil pemeriksaan radiologi.

C. TUJUAN
a. Tujuan umum : Agar terwujud pelayanan Unit Radiologi yang bermutu tinggi untuk
menunjang pelayanan kesehatan di RSUD dr. SADIKIN KOTA PARIAMAN secara
keseluruhan baik untuk kepentingan diagnostik maupun pengobatan.
b. Tujuan khusus :
1. Menciptakan pelayanan keselamatan pasien.
2. Menciptakan pelayanan radiologi yang memperhatikan kepuasan pelanggan
dengan memberikan pelayanan yang cepat dan hasil yang tepat.
3. Meningkatkan kemampuan sumber daya manusia dan mempertahankan kinerja
peralatan radiologi pada kondisi optimal di Unit Radiologi.

D. MONITORING MUTU
1. Data Monitoring
Monitoring mutu dilakukan untuk memantau performa dan mutu pelayanan
diradiologi.untuk itu, ditetapkan beberapa indikator baik klinis maupun manajerial
yaitu :
a. Tercapainya kepuasan dan keselamatan pasien pada pelayanan radiologi
diagnostik imajing.
2
 b. Pencapaian lama waktu tunggu hasil foto sinar-X :
1) Ringan (1 hingga 2Posisi) adalah 17 menit')
2) Sedang (diatas 3 Posisi) adalah 22 menit)
3) Berat (pemeriksaan dengan media kontras) adalah 2 jam
c. Pencapaian kerusakan film tidak boleh melebihi 5% dari jumlah pemakaian film
selama satu bulan
d. Peningkatan pengetahuan, keterampilan dan keahlian staf unit radiologi diagnostik
imajing.
2. Proses monitoring
Proses peningkatan mutu pelayanan radiologi diagnostik imajing dilaksanakan
dengan cara:
a. Untuk sasaran waktu tunggu hasil foto pengumpulan data di ambil melalui :
1) Pengumpulan jam foto dan jam hasil yang ada di formulir pemeriksaan.
2) Jam foto diisi oleh radiografer setelah selesai melakukan pemrosesan film.
3) Jam hasil foto diisi oleh petugas administrasi setelah selesai diexpertise.
4) Melalui jumlah tersebut data akan direkap dan dihitung rata-rata jam hasil.
5) Frekuensi 1 bulan sekali
b. Untuk sasaran mutu kerusakan film, pengumpulan data diambil melalui :
1) Menghitung jumlah yang film yang rusak yang telah dikumpulkan oleh
radiografer
2) Mengelompokkan berdasarkan ukuran dan sebab kerusakan
3) Menghitung rata-rata film rusak dan dibandingkan dengan jumlah film yang
terpakai
4) Frekuensi dilakukan selama 1 bulan sekali.
c. Melakukan peningkatan mutu pelayanan radiologi staf unit radiologi diagnostik
imajing
1) Pendidikan dan pelatihan internal (Inhouse Training)
Pendidikan dan pelatihan di dalam RSUD dr. SADIKIN KOTA PARIAMAN
oleh bagian diklat RSUD dr. SADIKIN KOTA PARIAMAN .
2) Pendidikan dan pelatihan eksternal (Out House Training)
Pendidikan dan pelatihan di luar RSUD dr. SADIKIN KOTA PARIAMAN
oleh ikatanprofesi (PARI).

E. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

a. Kepuasan pelanggan
1. Penetapan waktu tunggu pelayanan dan pemberian informasi kepada pelanggan
mengenai waktu tunggu pelayanan.
2. Dokumentasi hasil expertise yang baik dan dapat menyediakan kembali dengan
cepat bila ada permintaan sesuai dengan pedoman yang ada.
3. Survei kepuasan pelanggan terhadap pelayanan Unit Radiologi melalui survei
yang dilakukan oleh Rumah Sakit secara keseluruhan.
b. Keselamatan pasien (Patient Safety) dan petugas Unit Radiologi. Menetapkan dan
menjalankan kegiatan Proteksi Radiasi.
3
 c. Keamanan dan Antisipasi Bahaya Radiasi. Kualitas hasil (Image Quality)
1. Menetapkan dan menjalankan kegiatan pengelolaan peralatan radiologi dan
diagnostic imajing.
2. Pelaksanaan expertise dilakukan oleh Dokter Spesialis Radiologi di dalam dan di luar
jam kerja.

F. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

a. Membentuk tim untuk melaksanakan program kerja dan menunjuk penanggung jawab
untuk masing-masing kegiatan dalam program kerja.
b. Menyusun panduan dan kerangka acuan dari setiap program.
c. Melakukan rapat untuk evaluasi program setiap 3 bulan sekali dan dilakukan rapat
insidentil apabila diperlukan.

G. SASARAN
a. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dibawah 3 jam sebesar 90%.
b. Pemberian informasi kepada pasien mengenai waktu tunggu pelayanan radiologi
sebesar 100%.
c. Dokumentasi hasil ekspertise sebesar 100%.
d. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan radiologi sebesar 80 %.
e. Menjalankan Program kegiatan proteksi radiasi untuk Keamanan dan Antisipasi
Bahaya Radiasi sebesar 100%.
f. Menjalankan Program kegiatan pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik
imaging sebesar 100%.
g. Pelaksanaan expertise oleh Dokter Spesialis Radiologi di dalam dan di luar jam kerja
sebesar 100 %.

H. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

a. Kepuasan pelanggan
1. Penetapan waktu tunggu pelayanan dan pemberian informasi kepada pelanggan
mengenai waktu tunggu pelayanan serta melakukan dokumentasi dan evaluasi.
2. Dokumentasi hasil expertise yang baik dan dapat menyediakan kembali dengan
cepat bila ada permintaan sesuai dengan pedoman yang ada.
3. Survei kepuasan pelanggan terhadap pelayanan Unit Radiologi.
b. Keselamatan pasien dan petugas Unit Radiologi Menetapkan dan menjalankan
kegiatan keamanan dan antisipasi bahaya radiasi sesuai kerangka yang ada.
c. Kualitas hasil
1. Menetapkan dan menjalankan kegiatan pengelolaan peralatan radiologi dan
diagnostic imajing sesuai dengan kerangka yang ada. Pelaksanaan expertise
dilakukan oleh Radiologi di dalam dan di luar jam kerja.

I. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Pelaksanaan kegiatan akan dievaluasi pada rapat bulanan untuk mengindentifikasi
dan membahas jadwal pelaksanaan kegiatan dan masalah-masalah pelayanan yang terjadi.
4
 Pelaporan akan dibuat sesuai dengan notulen rapat yang ada dan dilakukan tindak
lanjut untuk mengatasi masalah yang ada.

J. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan akan dilakukan secara terpusat dalam
kerangka acuan dan laporan pelaksanaan masing-masing program yang telah dibuat.

Plt.Direktur RSUD dr. SADIKIN

KOTA PARIAMAN

dr. Anung Respati, M.KM

NIP. 19670809 199703 2 003