Rev 00.

10-2015

RM. 33. n

RUMAH SAKIT
AISYIYAH PARIAMAN

No. RM

: __________________

Nama

: __________________

Tgl lahir

: __________________

FORMULIR PERMINTAAN BIMBINGAN KEROHANIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: .......................................................................................................................................

Alamat

: .......................................................................................................................................

Umur

: .......................................................................................................................................

Selaku diri sendiri / suami / istri / orang tua / anak / kakak / adik / teman / kerabat ( ..................................... )
Atas pasien dengan identitas sebagai berikut :
Nama

: .......................................................................................................................................

Umur

: .......................................................................................................................................

No. RM

: .......................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai layanan kerohanian yang disediakan oleh
Rumah Sakit Aisyiyah Pariaman.
2.

Berdasarkan hal tersebut diatas saya

meminta adanya

layanan

kerohanian sesuai dengan

Agama/Kepercayaan ...............................................................................................................................

3. Saya akan mengikuti segala aturan yang telah diberikan oleh Rumah Sakit Aisyiyah Pariaman.
4. Saya siap menanggung segala biaya yang dikeluarkan untuk bimbingan keruhanian saya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan sebagaimana
mestinya.

Pariaman, .................................. Pukul .............WIB

Saksi
Pihak Keluarga

(....................................

Pihak Rumah Sakit

Tanda tangan dan nama lengkap

(........................................
Tanda tangan dan nama lengkap

Yang Menyatakan

(......................................

Tanda tangan dan nama lengkap

Rekam Medis Kesehatan