PENGAJUAN TAGIHAN BIAYA PERAWATAN BAGI PASIEN

SUSPEK TB-MDR DI RS RUJUKAN TB-MDR

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD PANEMBAHAN 1
SENOPATI BANTUL

Disusun Oleh: Diperiksa Oleh:

Bidang Pelayanan Medik Wakil Direktur Pelayanan

Ditetapkan Oleh:
Standar Prosedur Tanggal Terbit :
Direktur ,
Operasional

dr. I Wayan Sudana, M.Kes.

NIP. 19650409 199509 1 001
Pengertian Merupakan langkah-langkah dalam mengajukan tagihan biaya perawatan
pasien TB-MDR yang telah dirawat oleh Tim DOT Plus di RS.
Tujuan Tertib administrasi dalam mengajukan penggantian biaya bagi pasien TB-
MDR yang telah mendapatkan perawatan oleh Tim DOT plus di RS
Kebijakan 1. Pelayanan administrasi keuangan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
mekanisme pengajuan tagihan yang berlaku di RS
2. Adanya jaminan bahwa biaya setiap tindakan pelayanan yang dilakukan
kepada pasien TB-MDR dapat ditagihkan kepada pihak penyelenggara
program (KNCV)
Pelaksana 1. Seluruh staf pelaksana unit layanan DOTS Plus TB-MDR
2. Bidang Pengelolaan Pendapatan RS
Peralatan 1. Perincian biaya perawatan tiap pasien
2. Kuitansi biaya perawatan tiap pasien
3. Formulir Permintaan Pemeriksaan
4. Hasil pemeriksaan penunjang
5. Resep
6. Surat rujukan
7. Resume medis
8. Formulir pengajuan tagihan
 PENGAJUAN TAGIHAN BIAYA PERAWATAN BAGI PASIEN
SUSPEK TB-MDR DI RUMAH SAKIT RUJUKAN TB- MDR YANG
MEMILIKI ASURANSI KESEHATAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD PANEMBAHAN 1/2
SENOPATI BANTUL

Disusun Oleh: Diperiksa Oleh:

Bidang Pelayanan Medik Wakil Direktur Pelayanan

Standar Prosedur Tanggal Terbit : Ditetapkan Oleh:

Operasional Direktur ,

dr. I Wayan Sudana, M.Kes.

NIP. 19650409 199509 1 001
Pengertian Merupakan langkah-langkah dalam penerimaan pasien rujukan suspek TB-
MDR dari UPK satelit I, UPK satelit II dan dari rumah sakit rujukan TB MDR
ke unit layanan DOTS plus di rumah sakit rujukan TB-MDR yang
pembiayaannya dijamin oleh asuransi kesehatan baik pemerintah maupun
swasta.
Tujuan Sebagai acuan tata laksana penerimaan pasien rujukan suspek TB-MDR di
unit layanan DOTS Plus RS rujukan TB-MDR
Kebijakan 1. Pelayanan administrasi keuangan dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan mekanisme pengajuan tagihan yang berlaku di RSDM
2. Adanya jaminan bahwa biaya setiap tindakan pelayanan yang dilakukan
kepada pasien TB-MDR dapat ditagihkan kepada pihak penjamin biaya
Pelaksana 1. Seluruh staf pelaksana unit layanan DOTS Plus TB-MDR
2. Bidang Pengelolaan Pendapatan RSDM
Peralatan 1. Perincian biaya perawatan tiap pasien
2. Kuitansi biaya perawatan tiap pasien
3. Formulir Permintaan Pemeriksaan
4. Hasil pemeriksaan penunjang
5. Resep
6. Surat rujukan
7. Resume medis
8. Formulir pengajuan tagihan
9. Surat Jaminan pembiayaan dari Asuransi Kesehatan
10. Kartu Kepesertaan asuransi kesehatan

PENGAJUAN TAGIHAN BIAYA PERAWATAN BAGI PASIEN

 SUSPEK TB-MDR DI RUMAH SAKIT RUJUKAN TB- MDR YANG
MEMILIKI ASURANSI KESEHATAN
No. Dokumen No. Revisi Halaman
2/2
Prosedur 1. Seluruh berkas pasien yang diperlukan dalam pengajuan tagihan
dikumpulkan oleh petugas unit DOTS plus RS .
2. Berkas pasien diverifikasi oleh petugas Verifikator yang ditunjuk oleh
Tim DOTS plus.
3. Berkas yang telah diverifikasi diserahkan ke Bidang Pengelolaan
Pendapatan untuk dibuatkan pengajuan tagihannya.
4. Bidang Pengelolaan Pendapatan melengkapi berkas administrasi
keuangan yang meliputi ; pembuatan kuitansi bermaterai biaya
perawatan pasien, perincian biaya yang disahkan oleh Kasir dan
Rekapitulasi tagihan biaya pasien yang ditandatangani oleh Direktur
RSDM
5. Bidang pengelolan Pendapatan membuat surat permohonan pengajuan
tagihan biaya perawatan pasien yang ditujukan kepada pihak
penyelenggara program yang ditandatangani oleh Direktur RSDM.
6. Surat permohonan pengajuan tagihan yang telah ditandatangani oleh
Direktur RSDM dilampiri dengan Rekapitulasi biaya tagihan dan
dokumen pendukung lainnya meliputi :
7. Perincian biaya perawatan tiap pasien
8. Kuitansi biaya perawatan tiap pasien
9. Formulir Permintaan Pemeriksaan
10. Hasil pemeriksaan penunjang
11. Resep
12. Surat rujukan
13. Resume medis
14. Formulir pengajuan tagihan
15. Dalam rangkap 3 (1 asli dan 2 copy) dikirimkan ke pihak
16. Penyelenggara program (1 asli dan 1 copy), sedang 1 copy lagi
disimpan sebagai arsip.
17. Bagi pasien peserta Progaram Jamkesmas, mekanisme tagihan
pembiayaan sesuai dengan ketentuan yang ada dalam Pedoman
Pelaksanaan Program Jamkesmas tahun 2009.
18. Bagi pasien peserta Program Askes-PNS, , mekanisme tagihan
pembiayaan sesuai dengan ketentuan MOU antara PT Askes dengan
RSDM
19. Bagi pasien yang pembiayaan dijamin oleh asuransi kesehatan lainnya
(selain Jamkesmas dan Askes-PNS) mekanisme tagihan sesuai dengan
ketentuan kesepakatan yang berlaku.
20. Apabila ada jenis pelayanan yang tidak dijamin oleh program jaminan
atau asuransi kesehatan yang dimiliki oleh pasien, maka selisih tagihan
dapat diajukan kepada pihak penyelenggara program TB-MDR sesuai
dengan ketentuan yang berlaku