PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
Jl. Raya Camplong Kec.Camplong Kab. Sampang
Email : camplongpuskesmas01@gmail.com
Website : http://pkm-camplong.sampangkab.go.id/
SAMPANG (69281)
KEPUTUSAN PLT KEPALA PUSKESMAS CAMPLONG
NOMOR:440/ /434.203.300.13/SK/2022

TENTANG
PENUNJUKAN PETUGAS PENGELOLA KEUANGAN PUSKESMAS CAMPLONG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PLT KEPALA UPTD PUSKESMAS CAMPLONG

Menimbang : a. bahwa di dalam pengelolaan anggaran Puskesmas

mengacu pada pengelolaan anggaran pemerintah
Kabupaten Sampang;

b. bahwa dalam memenuhi akuntabilitas dan efisiensi

penggunaan anggaran dalam penyelenggaran pelayanan
baik dalam gedung maupun pelaksanaan upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas Camplong;
c. bahwa pengelolaan keuangan Puskesmas Camplong, perlu
dilakukan secara profesional dipandang perlu menunjuk
pengelola keuangan ;
d. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a, b
dan c perlu ditetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas Camplong;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Permenkes No. 44 Tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;
3. Peraturan Bupati Sampang Nomor 2 Tahun 2021 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata
Kerja Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kabupaten
Sampang;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN PLT KEPALA UPTD PUSKESMAS

 TENTANG PETUGAS PENGELOLA KEUANGAN DI
PUSKESMAS CAMPLONG
Kesatu : Menetapkan nama-nama dan tugas pengelola keuangan di
Puskesmas Camplong sebagaimana tercantum pada lampiran
dan merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan
keputusan ini.
Kedua : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal
ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapannya, maka akan dilakukan
perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya, agar
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan : Camplong
Pada Tanggal : 02 Januari 2022

PLT. KEPALA UPTD PUSKESMAS CAMPLONG

FARIS ZAKY
 Lampiran : Keputusan Plt. Kepala Puskesmas Camplong
Nomor : 440/ /434.203.300.13/ SK/2022
Tanggal : 02 Januari 2022

NAMA PETUGAS PENGELOLA KEUANGAN

PUSKESMAS CAMPLONG
TAHUN 2022

No Nama NIP Jabatan Uraian Tugas

1. Nur 197611172002122004 PPK Unit 1. Melakukan verifikasi SPP-UP,
Swandi SPP-GU, SPP-TU dan SPP-LS
Astutik beserta bukti kelengkapannya
yang diajukan oleh Bendahara
2. Melakukan verifikasi laporan
pertanggungjawaban
Bendahara Penerimaan dan
Bendahara Pengeluaran
3. Melakukan verifikasi surat
permintaan pembayaran atas
pengembalian kelebihan
pendapatan daerah dari
Bendahara Penerimaan
4. Menyiapkan SPM
5. Melaksanakan fungsi akuntasi
pada UPTD
6. Menerbitkan surat pernyataan
verifikasi kelengkapan dan
keabsahan SPP-UP, SPP-GU,
SPP-TU dan SPP-LS beserta
bukti kelengkapannya sebagai
dasar penyiapan SPM
2. Ahmad 197101022000121006 PPTK 1. Menyusun jadwal pelaksanaan
Hadi Kegiatan/Sub kegiatan;
Santoso 2. Memonitoring dan evaluasi
pelaksanaan Kegiatan/Sub
kegiatan;
3. Melaporkan perkembangan
pelaksanaan Kegiatan/Sub
kegiatan; kepada KPA.
4. Mengendalikan dan
melaporkan perkembangan
 pelaksanaan teknis
5. Menyiapkan dokumen dalam
rangka pelaksanaan anggaran
6. Menyiapkan dokumen
pengadaan barang dan jasa
3. Nur 198506152010012018 Bendahara 1. Menerima dan
Satriana Pengeluaran menyimpan uang
Pembantu pendapatan asli daerah
2. Menyetorkan uang
pendapatan daerah
melalui Bank Jatim
3. Menata usahakan uang
pendapatan daerah
4. Mempertanggungjawabkan
uang pendapatan daerah
ke Dinas Kesehatan
Kesehatan
5. Melakukan pembukuan
retribusi dan penggunaan
karcis
6. Membuat laporan
penggunaan karcis
7. Membuat laporan
realisasi penerimaan
retribusi
8. Menghitung sisa karcis
dan membuat berita acara
serah terima penggunaan
karcis
9. Menyerahkan berita acara
penggunaan karcis
tahunan beserta sisa dan
bonggol karcis ke Dinas
Kesehatan
4. Ellisa 199108232020122007 Bendahara JKN 1. Mengajukan SPP TU/LS
Hidayat 2. Menerima dan
menyimpan TU
3. Melaksanakan
pembayaran/pelimpahan
UP
4. Meneliti kelengkapan
 dokumen pembayaran
5. Membuat laporan
pertanggungjawaban
6. Memungut dan menyetor
PPh dan PPN
5. Rofiatul 198301192010012004 Bendahara 1. Membuat rencana
Hasanah Penerimaan kebutuhan obat alkes
Pembantu BHP
2. Membuat POA/rencana
kebutuhan per bulan
sesuai dengan kebutuhan
puskesmas
3. Mengambil dana kapitasi
JKN ke rekening
puskesmas melalui BRI
4. Melakukan pembayaran
terhadap kegiatan-
kegiatan yang didanai
dari dana kapitasi
5. Melakukan pemotongan
pajak dari pembayaran
kegiatan-kegiatan yang
telah dilakukan
6. Melakukan penyetoran
pajak ke kas negara
7 Melakukan rekap
pelaporan pajak dan
kapitasi JKN melalui
software pajak
Menatausahakan
penerimaan dan
pengeluaran keuangan
dana kapitasi JKN
8. Melakukan pelaporan
pembukuan dana kapitasi
JKN kepada pengelola
JKN
tingkat Kabupaten
6. Rahmat 198602112010011009 Staff PPTK 1. Membuat Rencana
Hidayat BOP Kegiatan dan Kebutuhan
Bulanan
 2. Mengajukan permintaan
pembayaran melalui
mekanisme NPD
3. Menerima dan
menyimpan dana BOP
yang telah diterima
4. Melakukan pembayaran
terhadap kegiatan-
kegiatan yang didanai
dari dana BOP
5. Melakukan pencatatan
dan pembukuan kas dan
buku bantu penerimaan
dan pengeluaran dana
BOP
6. Melakukan pemotongan
pajak dari pembayaran
yang telah dilakukan
7. Menyetorkan pajak ke
kas negara
8. Membuat SPJ dan
pendukung lainnya
9. Membuat laporan
keuangan sesuai dengan
format yang telah
ditentukan
10. Melaporkan pembukuan
keuangan ke Dinas
Kesehatan
11. Melakukan penginputan
ke simda keuangan
7. Nuris 197906252010012007 Staff PPTK 1. Menyusun POA/rencana
Sakinah BOK kegiatan tahunan
2. Menyusun RKA/DPA
Tahunan
3. Membuat POA/Rencana
kegiatan bulanan
4. Mengajukan permintaan
pembayaran sesuai
dengan POA yang telah
diinput melalui
mekanisme NPD
 5. Menerima dan
menyimpan dana BOK
yang telah diterima
6. Melakukan pembayaran
terhadap kegiatan-
kegiatan yang didanai
dari dana BOK
7. Melakukan pencatatan
dan pembukuan kas
8. Melakukan pemotongan
pajak dari pembayaran
yang telah dilakukan
9. Menyetorkan pajak ke
kas negara
10. Membuat SPJ dan
pendukung lainnya
Membuat laporan
keuangan sesuai dengan
format yang telah
ditentukan
12. Melaporkan pembukuan
keuangan dan laporan
kegiatan BOK ke Dinas
Kesehatan
13. Melakukan penginputan
ke simda keuangan
14. Membuat Laporan
Tahunan BOK

Ditetapkan : Camplong
Pada Tanggal : 02 Januari 2022

PLT. KEPALA UPTD PUSKESMAS CAMPLONG

FARIS ZAKY
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
Jl. Raya Camplong Kec.Camplong Kab. Sampang
Email : camplongpuskesmas01@gmail.com
Website : http://pkm-camplong.sampangkab.go.id/
SAMPANG (69281)
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CAMPLONG
NOMOR:440/ /434.203.300.13/SK/2022

TENTANG
PENUNJUKAN PETUGAS PENGELOLA KEUANGAN PUSKESMAS CAMPLONG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS CAMPLONG

Menimbang : a. bahwa di dalam pengelolaan anggaran Puskesmas

mengacu pada pengelolaan anggaran pemerintah
Kabupaten Sampang;

b. bahwa dalam memenuhi akuntabilitas dan efisiensi

penggunaan anggaran dalam penyelenggaran pelayanan
baik dalam gedung maupun pelaksanaan upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas Camplong;
c. bahwa pengelolaan keuangan Puskesmas Camplong, perlu
dilakukan secara profesional dipandang perlu menunjuk
pengelola keuangan ;
d. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a, b
dan c perlu ditetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas Camplong;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Permenkes No. 44 Tahun 2016 Tentang Pedoman
Manajemen Peskesmas;
3. Peraturan Bupati Sampang Nomor 2 Tahun 2021 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata
Kerja Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kabupaten
Sampang;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TENTANG

 PETUGAS PENGELOLA KEUANGAN DI PUSKESMAS
CAMPLONG
Kesatu : Menetapkan nama-nama dan tugas pengelola keuangan di
Puskesmas Camplong sebagaimana tercantum pada lampiran
dan merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan
keputusan ini.
Kedua : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal
ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapannya, maka akan dilakukan
perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya, agar
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan : Camplong
Pada Tanggal : 01 April 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS CAMPLONG

INTAN RETNOSARI
 Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Camplong
Nomor : 440/ /434.203.300.13/ SK/2022
Tanggal : 01 April 2022

NAMA PETUGAS PENGELOLA KEUANGAN

PUSKESMAS CAMPLONG
TAHUN 2022

No Nama NIP Jabatan Uraian Tugas

1. Faris Zaky 197604102002122002 PPK Unit 1. Melakukan verifikasi SPP-UP, SPP-
GU, SPP-TU dan SPP-LS beserta
bukti kelengkapannya yang
diajukan oleh Bendahara
2. Melakukan verifikasi laporan
pertanggungjawaban Bendahara
Penerimaan dan Bendahara
Pengeluaran
3. Melakukan verifikasi surat
permintaan pembayaran atas
pengembalian kelebihan pendapatan
daerah dari Bendahara Penerimaan
4. Menyiapkan SPM
5. Melaksanakan fungsi akuntasi pada
UPTD
6. Menerbitkan surat pernyataan
verifikasi kelengkapan dan
keabsahan SPP-UP, SPP-GU, SPP-
TU dan SPP-LS beserta bukti
kelengkapannya sebagai dasar
penyiapan SPM
2. Ahmad Hadi Santoso 197101022000121006 PPTK 1. Menyusun jadwal pelaksanaan
Kegiatan/Sub kegiatan;
2. Memonitoring dan evaluasi
pelaksanaan Kegiatan/Sub kegiatan;
3. Melaporkan perkembangan
pelaksanaan Kegiatan/Sub kegiatan;
kepada KPA.
4. Mengendalikan dan melaporkan
perkembangan pelaksanaan teknis
5. Menyiapkan dokumen dalam
rangka pelaksanaan anggaran
 6. Menyiapkan dokumen pengadaan
barang dan jasa
3. Rofiatul Hasanah 198301192010012004 Bendahara 1. Menerima dan menyimpan
Penerimaan uang pendapatan asli daerah
Pembantu 2. Menyetorkan uang pendapatan
daerah melalui Bank Jatim
3. Menata usahakan uang
pendapatan daerah
4. Mempertanggungjawabkan
uang pendapatan daerah ke
Dinas Kesehatan Kesehatan
5. Melakukan pembukuan
retribusi dan penggunaan
karcis
6. Membuat laporan penggunaan
karcis
7. Membuat laporan realisasi
penerimaan retribusi
8. Menghitung sisa karcis dan
membuat berita acara serah
terima penggunaan karcis
9. Menyerahkan berita acara
penggunaan karcis tahunan
beserta sisa dan bonggol
karcis ke Dinas Kesehatan
4. Nur Satriana 198506152010012018 Bendahara 1. Mengajukan SPP TU/LS
Pengeluaran 2. Menerima dan menyimpan
Pembantu TU
3. Melaksanakan
pembayaran/pelimpahan UP
4. Meneliti kelengkapan
dokumen pembayaran
5. Membuat laporan
pertanggungjawaban
6. Memungut dan menyetor PPh
dan PPN
5. Ellisa Hidayat 199108232020122007 Bendahara JKN 1. Membuat rencana kebutuhan
obat alkes BHP
2. Membuat POA/rencana
kebutuhan per bulan sesuai
dengan kebutuhan puskesmas
 3. Mengambil dana kapitasi
JKN ke rekening puskesmas
melalui BRI
4. Melakukan pembayaran
terhadap kegiatan-kegiatan
yang didanai dari dana
kapitasi
5. Melakukan pemotongan pajak
dari pembayaran kegiatan-
kegiatan yang telah dilakukan
6. Melakukan penyetoran pajak
ke kas negara
8 Melakukan rekap pelaporan
pajak dan kapitasi JKN
melalui software pajak
Menatausahakan penerimaan
dan pengeluaran keuangan
dana kapitasi JKN
9. Melakukan pelaporan
pembukuan dana kapitasi
JKN kepada pengelola JKN
tingkat Kabupaten
6. Rahmat Hidayat 198602112010011009 Staff PPTK BOP 1. Membuat Rencana Kegiatan
dan Kebutuhan Bulanan
2. Mengajukan permintaan
pembayaran melalui
mekanisme NPD
3. Menerima dan menyimpan
dana BOP yang telah diterima
4. Melakukan pembayaran
terhadap kegiatan- kegiatan
yang didanai dari dana BOP
5. Melakukan pencatatan dan
pembukuan kas dan buku
bantu penerimaan dan
pengeluaran dana BOP
6. Melakukan pemotongan pajak
dari pembayaran yang telah
dilakukan
7. Menyetorkan pajak ke kas
negara
 8. Membuat SPJ dan
pendukung lainnya
9. Membuat laporan keuangan
sesuai dengan format yang
telah ditentukan
12. Melaporkan pembukuan
keuangan ke Dinas Kesehatan
13. Melakukan penginputan
ke simda keuangan
7. Nuris Sakinah 197906252010012007 Staff PPTK BOK 1. Menyusun POA/rencana
kegiatan tahunan
2. Menyusun RKA/DPA
Tahunan
3. Membuat POA/Rencana
kegiatan bulanan
4. Mengajukan permintaan
pembayaran sesuai dengan
POA yang telah diinput
melalui mekanisme NPD
5. Menerima dan menyimpan
dana BOK yang telah
diterima
6. Melakukan pembayaran
terhadap kegiatan-kegiatan
yang didanai dari dana BOK
7. Melakukan pencatatan dan
pembukuan kas
8. Melakukan pemotongan pajak
dari pembayaran yang telah
dilakukan
9. Menyetorkan pajak ke kas
negara
10. Membuat SPJ dan
pendukung lainnya
Membuat laporan keuangan
sesuai dengan format yang
telah ditentukan
15. Melaporkan pembukuan
keuangan dan laporan
kegiatan BOK ke Dinas
Kesehatan
16. Melakukan penginputan ke
 simda keuangan
17. Membuat Laporan Tahunan
BOK

Ditetapkan : Camplong
Pada Tanggal : 01 April 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS CAMPLONG

INTAN RETNOSARI