RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA

Kampus C Mulyorejo Surabaya, Jawa Timur, Indonesia - Kodepos : 60115

Telp : 031.81153153 (Rawat Inap), 031.5916290 (UGD), 031.77338118 (UGD), 031.5916287 (Poli), Fax :
031.5916291

Website : http://rumahsakit.unair.ac.id

Pasien Bukti Bayar Pemeriksaan dan Penggunaan Obat/Alat

No.RM : 0000141495 Tanggal Perawatan : 2021-01-27 - 2021-01-27 Kelas Perawatan :

Nama Pasien : INDAH WINARNI Umur / (L/P) : 62 / P Status Pasien : BPJS KELAS I

Alamat Pasien : RUNGKUT ASRI BARAT 12/14 No.Bed :

# Tanggal Jenis Pelayanan Jumlah Harga

RAWAT INAP
1 2021-01-27 Jasa keperawatan kemoterapi , Perawat Esa Rilasti 1 300,000

09:23:23

Pemasangan infus dengan kesulitan)* , Perawat Esa Rilasti 1 200,000

09:23:59

Pelepasan Infus , Perawat Esa Rilasti 1 15,000

09:24:27

Pemeriksaan Gula Darah Acak stick , Perawat Esa Rilasti 1 35,000

09:24:50

Pelayanan Farmasi Klinis dan ODD 1 30,000

12:58:28

Handling Sitostatika 1 150,000

12:58:44

Sewa Kamar 1 500,000

14:21:03

Kemoterapi , Dokter Muhammad Noor Diansyah 1 2,000,000

14:21:27

1 2021-01-27 Selesbion Tab (H) (Multivitamin) 10 0

12:09:12

Metoclopramide 10 mg tab KF (Metoclopramide) 10 1,716

12:12:19

Dexamethasone 5mg/ml Inj Meprofarm (Dexamethasone) 2 2,394

12:34:59

Spuit 3ml JMI (Spuit) 2 1,870

12:34:59

Diphenhydramine 10mg/ml @1ml Inj Phapros (Diphenhidramin) 2 4,068

12:34:59

Oxygen mask adult Maxiflow (Oxygen Mask) 1 16,200

12:34:59
# Tanggal Jenis Pelayanan Jumlah Harga

Vinorelbine 10mg Inj Ferron (Vinorelbine) 3 2,262,564

12:55:52

Vinorelbine 10mg Inj Ferron (Vinorelbine) 1 754,188

12:55:52

Spuit 5ml Terumo (Spuit) 1 1,920

12:58:15

Underpad Nonsterile 60 x 90 cm (Underpad) 1 4,995

12:58:15

NaCl 0.9% 500ml MJB (NaCl 0.9% 500ml) 1 8,208

12:58:15

Spuit 3ml JMI (Spuit) 3 2,804

12:58:15

Spuit 10ml JMI (Spuit) 2 2,880

12:58:15

Spuit 5ml JMI (Spuit) 2 2,323

12:58:15

Winged surecan no 20G Bbraun (Winged Surecan) 1 105,600

12:58:15

Ranitidine 25mg/ml, 2ml Inj Quantum (isi 100) (Ranitidin) 1 8,580

12:58:15

Intrafix Safeset Needle Free Bbraun (Infusion Set) 1 24,885

12:58:15

Ondansetron 4mg/2ml @2ml Inj Dexa (isi 25) (Ondansetron 2 2,698

4mg/2ml @2ml Inj)

12:58:15

Diphenhydramine 10mg/ml @1ml Inj Phapros (Diphenhidramin) 22 44,751

12:58:15

Dexamethasone 5mg/ml Inj Meprofarm (Dexamethasone) 2 2,394

12:58:15

Needle 18G X 1.1/2 (38mm) Terumo (Needle 18G) 1 373

12:58:15

Ecosol NaCl 0.9% 100ml B BRAUN (NaCl 100ml) 1 8,316

12:58:15

Poli Penyakit Dalam - HOM

1 2021-01-27 Karcis kunjungan berikutnya 1 15,000

08:54:52

Jasa Asuhan Keperawatan dan Kebidanan Rawat Jalan 1 15,000

/kunjungan

08:54:54
# Tanggal Jenis Pelayanan Jumlah Harga

Konsultasi Dokter Spesialis VIP , Dokter Muhammad Noor 1 150,000

Diansyah

08:55:10

TOTAL Rp. 6,673,725

Kasir Surabaya, 23-09-2022

Tirsa Rizky Ersanti

Penerima Invoice

(_____________________) (_____________________)