RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA

Kampus C Mulyorejo Surabaya, Jawa Timur, Indonesia - Kodepos : 60115

Telp : 031.81153153 (Rawat Inap), 031.5916290 (UGD), 031.77338118 (UGD), 031.5916287 (Poli), Fax :
031.5916291

Website : http://rumahsakit.unair.ac.id

Pasien Bukti Bayar Pemeriksaan dan Penggunaan Obat/Alat

No.RM : 0000141495 Tanggal Perawatan : 2021-03-12 - 2021-03-12 Kelas Perawatan :

Nama Pasien : INDAH WINARNI Umur / (L/P) : 62 / P Status Pasien : BPJS KELAS I

Alamat Pasien : RUNGKUT ASRI BARAT 12/14 No.Bed :

# Tanggal Jenis Pelayanan Jumlah Harga

RAWAT INAP
1 2021-03-12 Jasa keperawatan kemoterapi , Perawat Esa Rilasti 1 300,000

09:51:05

Pemasangan infus dengan kesulitan)* , Perawat Esa Rilasti 1 200,000

09:51:42

Pelepasan Infus , Perawat Esa Rilasti 1 15,000

09:52:00

Pelayanan Farmasi Klinis dan ODD 1 30,000

11:01:23

Jasa handling obat kemoterapi 1 150,000

11:01:38

1 2021-03-12 Carboplatin 450mg inj Dankos (carboplatin) 1 338,506

11:02:37

Intrafix Safeset Needle Free Bbraun (Infusion Set) 1 24,885

11:05:42

Spuit 3ml JMI (Spuit) 3 2,804

11:05:42

Spuit 10ml JMI (Spuit) 3 4,320

11:05:42

Winged surecan no 20G Bbraun (Winged Surecan) 1 105,600

11:05:42

NaCl 0.9% 500ml MJB (NaCl 0.9% 500ml) 2 14,837

11:05:42

Underpad Non Steril 60x90 Sensipad (Underpad) 1 3,960

11:05:42

Ecosol NaCl 0,9% 500 ml B-Braun (NaCl 0.9% 500ml) 1 8,160

11:05:42

Dexamethasone 5mg/ml Inj Pharpos (Dexametasone 5mg/ml) 2 5,254

11:05:42
# Tanggal Jenis Pelayanan Jumlah Harga

Diphenhydramine 10mg/ml @1ml Inj Phapros (Diphenhidramin) 2 3,960

11:05:42

Ranitidine 25mg/ml, 2ml Inj Quantum (isi 100) (Ranitidin) 1 3,510

11:05:42

Ondansetron 4mg/2ml @2ml Inj Dexa (isi 25) (Ondansetron 2 2,698

4mg/2ml @2ml Inj)

11:05:42

Ecoflac Mix Bbraun (Ecoflac Mix) 1 6,600

11:05:54

Kasa steril 7.5 x 7.5 cm OneMed (isi 5) (Kasa steril 7.5 x 7.5 cm) 5 2,672

11:16:47

Ondansetron 4mg Tab MBF (Ondansentron 4) 20 38,174

11:31:43

Selesbion Tab (H) (Multivitamin) 10 0

11:31:43

Furosemide 40mg Tab KF (Furosemide) 10 984

13:47:39

Poli Penyakit Dalam - HOM

1 2021-03-12 Karcis kunjungan berikutnya 1 15,000

08:54:31

Konsultasi Dokter Spesialis VIP , Dokter Pradana Zaky 1 150,000

Romadhon

08:54:32

Kemoterapi , Dokter Pradana Zaky Romadhon 1 2,000,000

08:54:45

Jasa Asuhan Keperawatan dan Kebidanan Rawat Jalan 1 15,000

/kunjungan

08:54:54

TOTAL Rp. 3,441,923

Kasir Surabaya, 23-09-2022

Tirsa Rizky Ersanti

Penerima Invoice

(_____________________) (_____________________)