PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSIK
Jln. Alun-alun Selatan No.4 Cikeusik Pandeglang Kode Pos.42286

RINCIAN BIAYA PELAYANAN DI UGD

PUSKESMAS CIKEUSIK
No. Medical Record : Petugas
Nama Pasien :
Umur : Thn.L/P
Pekerjaan :
Alamat :
Jenis Pembayaran : Umum/Askes/Jamkesmas/…………… Nomor : ……………
Diagnosa : Yang Membayar
Penolong :
Datang : Tgl. Jam.
Keluar : Tgl. Jam.
Hari Perawatan : Hari

NO ICD URAIAN Rp. JUMLAH NO ICD URAIAN Rp. JUMLAH

A Retribusi Perorangan 21 K20 Iorigasi Mata 7,000
1 A1 Retribusi 6,000 22 E23 Jahitan 1-5 23,000
23 E24 Jahitan 6-10 31,000
K Tindakan UGD/Ranap/Non Bedah 24 E25 Jahitan >10 47,000
25 E26 Medikasi Luka Infeksi 11,000
2 E2 Suntikan 8,000 26 E27 Obat Melalui Rectal 9,000
3 E3 Pemasangan Infus 16,000 27 E28 Pasang O2 Canule 6,000
4 K4 Kateterisasi Kandung Kemih 16,000 28 E29 Pasang O2 Masker 9,000
5 E5 Perawatan Luka Tanpa Jahitan 10,000 29 E30 Pasang O2 Venturi 17,000
6 K5 Ganti Balutan Kecil 15,000 30 E31 Pasang Spalk 34,000
7 K6 Ganti Balutan Sedang 20,000 31 E32 Konsul Dokter Umum 25,000
8 K7 Ganti Balutan Besar 25,000 32 E33 Sewa Kamar ugd 78,000
9 K8 O2/Liter/Jam 10,000 33 visite dokter 24,000
10 K9 K3/Hari 8,000 34
11 K10 Ganti Cairan Infus/Lepas Infus 5,000
12 K11 Observasi TPRS/hari 25,000
13 K12 Cek GDS, ASAM URAT/kali 16,000
14 K13 Nebulizer 16,000 I Ambulance Rujukan/Evakuasi
15 K14 Tonometer 16,000 1 I1 Desa Ke Puskesmas
16 K15 Buka Jahitan <5 6,000 2 I2 Puskesmas Ke RSU
17 K16 Bukan Jahitan 6-10 16,000 3 I3 Puskesmas Ke RSU luar wilayah
18 K17 Pasang Cateter 20,000 JUMLAH
19 K18 Amputasi Jari 75,000 PERSEKOT
20 K19 Cross Insisi 31,000 TOTAL

NO:
SESUAI DENGAN PERINCIAN

SUDAH TERIMA DARI :

UANG SEJUMLAH :
UNTUK PEMBAYARAN : Pelayanan Tindakan dan Obat di Ruangan Unit Gawat Darurat
DI ATAS

Cikeusik,
Yang Menerima

Rp. -
 PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKEUSK
Jalan Alun-alun Selatan No. 04 Cikeusik 42286

RINCIAN BIAYA PELAYANAN DI UGD

PUSKESMAS CIKEUSIK
No. Medical Record : Petugas
Nama Pasien : Rakum
Umur : 78 Thn.L/P
Pekerjaan : Tani
Alamat : Rancaseneng
Jenis Pembayaran : Umum/Askes/Jamkesmas/…………… Nomor : ……………
Diagnosa : Dyspepsia Yang Membayar
Penolong : Budi & Linawati
Datang : Tgl. 15-04-2022 Jam. 20.30 WIB
Keluar : Tgl. 16-04-2022 Jam. 02.10 WIB
Hari Perawatan : Hari

NO ICD URAIAN VOL Rp. JUMLAH NO ICD URAIAN VOL Rp. JUMLAH
A Retribusi Perorangan 21 K20 Iorigasi Mata 7,000 Rp -
1 A1 Retribusi 1 6,000 Rp 6,000 22 E23 Jahitan 1-5 23,000 Rp -
Rp - 23 E24 Jahitan 6-10 31,000 Rp -
K Tindakan UGD/Ranap/Non Bedah 24 E25 Jahitan >10 47,000 Rp -
25 E26 Medikasi Luka Infeksi 11,000 Rp -
2 E2 Suntikan 1 8,000 Rp 8,000 26 E27 Obat Melalui Rectal 9,000 Rp -
3 E3 Pemasangan Infus 1 16,000 Rp 16,000 27 E28 Pasang O2 Canule 6,000 Rp -
4 K4 Kateterisasi Kandung Kemih 16,000 Rp - 28 E29 Pasang O2 Masker 9,000 Rp -
5 E5 Perawatan Luka Tanpa Jahitan 10,000 Rp - 29 E30 Pasang O2 Venturi 17,000 Rp -
6 K5 Ganti Balutan Kecil 15,000 Rp - 30 E31 Pasang Spalk 34,000 Rp -
7 K6 Ganti Balutan Sedang 20,000 Rp - 31 E32 Konsul Dokter Umum 1 25,000 Rp 25,000
8 K7 Ganti Balutan Besar 25,000 Rp - 32 E33 Sewa Kamar ugd 1 78,000 Rp 78,000
9 K8 O2/Liter/Jam 10,000 Rp - 33 Rp -
10 K9 K3/Hari 1 8,000 Rp 8,000 34 Rp -
11 K10 Ganti Cairan Infus/Lepas Infus 1 5,000 Rp 5,000 35 Rp -
12 K11 Observasi TPRS/hari 1 25,000 Rp 25,000 36 Rp -
13 K12 Cek GDS, ASAM URAT/kali 16,000 Rp - 37 Rp -
14 K13 Nebulizer 16,000 Rp - I Ambulance Rujukan/Evakuasi
15 K14 Tonometer 16,000 Rp - 1 I1 Desa Ke Puskesmas Rp 50,000 Rp -
16 K15 Buka Jahitan <5 6,000 Rp - 2 I2 Puskesmas Ke RSU Rp 700,000 Rp -
17 K16 Bukan Jahitan 6-10 16,000 Rp - 3 I3 Puskesmas Ke RSU luar wilayah Rp -
18 K17 Pasang Cateter 20,000 Rp - JUMLAH Rp 171,000
19 K18 Amputasi Jari 75,000 Rp - PERSEKOT
20 K19 Cross Insisi 31,000 Rp - TOTAL Rp 171,000

NO:
SESUAI DENGAN PERINCIAN

SUDAH TERIMA DARI :

UANG SEJUMLAH : Seratus Tujuh Puluh Sembilan Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Pelayanan Tindakan dan Obat di Ruangan Unit Gawat Darurat
DI ATAS

Cikeusik, 16 April 2022

Yang Menerima

Rp. Rp 171,000
 PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKEUSK 26
Jalan Alun-alun Selatan No. 04 Cikeusik 42286

RINCIAN BIAYA PELAYANAN DI UGD

PUSKESMAS CIKEUSIK
No. Medical Record : Petugas
Nama Pasien :
Umur : Thn.L/P
Pekerjaan :
Alamat :
Jenis Pembayaran : Umum/Askes/Jamkesmas/…………… Nomor : ……………
Diagnosa : Yang Membayar
Penolong :
Datang : Tgl. Jam.
Keluar : Tgl. Jam.
Hari Perawatan : Hari

NO ICD URAIAN Rp. JUMLAH NO ICD URAIAN Rp. JUMLAH

A Retribusi Perorangan 4 E4 Kateterisasi Kandung Kemih 10,000
1 A1 Retribusi 4,000 5 E5 Perawatan Luka Tanpa Jahitan 6,000
6 E6 Ganti Balutan Kecil 15,000
K Obat dan Alat Medis Lainnya 7 E7 Ganti Balutan Sedang 20,000
1 K1 Abocath 15,000 8 E8 Ganti Balutan Besar 25,000
2 K2 Wing Needle 10,000 9 E9 O2/Liter/Jam 6,000
3 K3 Infus Set/Buah 15,000 10 E10 K3/Hari 5,000
4 K4 Cairan Infus/Labu 20,000 11 E11 Ganti Cairan Infus/Lepas Infus 3,000
5 K5 Selang O2 15,000 12 E12 Observasi TPRS/hari 20,000
6 K6 Disposible 2,000 13 E13 Cek GDS/kali 20,000
7 K7 Jarum Suntik 500 14 E14 Nebulizer 25,000
8 K8 Sarung Tangan 2,000 15 E15 Tonometer 10,000
9 K9 Masker 3,000 16 E16 Buka Jahitan <5 5,000
10 K10 Urine Bag 25,000 17 E17 Bukan Jahitan 6-10 10,000
11 K11 Spalk Tangan 5,000 18 E18 Buka Jahitan >10 20,000
12 K12 Spalk Kaki 5,000 19 E19 Pasang Cateter 20,000
13 K13 Lidocain/ Ampul 2,000 20 E20 Amputasi Jari 75,000
14 K14 Bisturi 5,000 21 E21 Cross Insisi 25,000
15 K15 Neurobion inj 20,000 22 E22 Iorigasi Mata 7,000
16 K16 Adona Injeksi/ Transamin 25,000 23 E23 Jahitan 1-5 25,000
17 K17 Primperan / Omedom Injeksi 10,000 24 E24 Jahitan 6-10 30,000
18 K18 Bioplacenton 20,000 25 E25 Jahitan >10 50,000
19 K19 Ceftriaxon 25,000 26 E26 Medikasi Luka Infeksi 11,000
20 K20 Supratul 15,000 27 E27 Obat Melalui Rectal 9,000
21 K21 Cefotaxim 25,000 28 E28 Pasang O2 Canule 6,000
22 K22 Obat Injeksi Lainnya 5,000 29 E29 Pasang O2 Masker 9,000
23 K23 Obat Oral 10,000 30 E30 Pasang O2 Venturi 17,000
24 K24 ATS 100,000 31 E31 Pasang Spalk 34,000
25 K25 ABU 200,000 32 E32 Konsul Dokter Umum 20,000
26 K26 TT 5,000 33 E33 Sewa Kamar Bersalin 40,000
27 K27 keterolak 10,000 34 E34 Sewa Kamar UGD 50,000
28 K28 Ranitidine Inj./Amp 10,000
29 K29 diazepam inj 30,000
dexa inj 5,000

E Tindakan UGD/Ranap/Non Bedah

1 E1 Medical Record 5,000 JUMLAH
2 E2 Suntikan 10,000 PERSEKOT
3 E3 Pemasangan Infus 10,000 TOTAL

NO:
SUDAH TERIMA DARI :
PERINCIAN DI ATAS
SESUAI DENGAN

UANG SEJUMLAH :
UNTUK PEMBAYARAN : Pelayanan Tindakan dan Obat di Ruangan Unit Gawat Darurat

Cikeusik,
Yang Menerima

Rp. -