Apa Itu Rekam Medis

Apa Itu Rekam Medis? Perjalanan pasien mendapatkan perawatan, baik itu rawat jalan maupun
rawat inap, akan direkam dalam sebuah catatan oleh tenaga kesehatan. Catatan itulah yang
dinamakan rekam medis atau rekam kesehatan (medical record).

Lebih detail, rekam medis dapat diartikan sebagai berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang diberikan
kepada pasien. Pengumpulan data rekam medis dilakukan mulai pasien diterima hingga keluar
dari rumah sakit dengan segala macam tindakan maupun pengobatan yang diberikan.

Profesi yang mengolah data rekam medis itu disebut petugas rekam medis atau staf ahli
informasi medis. Karir rekam medis cukup diminati di Indonesia. Ada banyak sekolah rekam
medis yang dapat dipilih.

Jenis Rekam Medis

Isi rekam medis beragam sesuai dengan jenis perawatan pasien. Dapat dibedakan sebagai
berikut.

1. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Rawat jalan adalah pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan tujuan pengamatan,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan lain, tanpa mewajibkan pasien
dirawat inap.

Selanjutnya, rekam medis pasien rawat jalan berisi identitas pasien, tanggal dan waktu
perawatan, apa saja keluhan serta riwayat penyakitnya. Juga hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang medis, diagnosis, rencana pengobatan atau tindakan atau pelayanan lainnya yang telah
diberikan kepada pasien.

Khusus untuk pasien rawat

2. Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Rawat Inap atau dikenal opname, adalah proses pelayanan kesehatan kepada pasien oleh tenaga
kesehatan profesional di mana pasien diinapkan di ruangan di rumah sakit.

Selanjutnya, rekam medis pasien rawat inap harus berisikan data identitas pasien, tanggal dan
waktu perawatan, anamnesis (keluhan yang dirasakan pasien, riwayat penyakit pasien), hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang medis. Selain itu, berisikan pula diagnosis dari dokter, rencana
penatalaksanaan, pengobatan atau tindakan, persetujuan tindakan, catatan observasi klinis dan
hasil pengobatan, serta ringkasan pulang. Juga nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau
tenaga kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan kesehatan.

3. Rekam Medis Pasien Gawat Darurat

Gawat darurat adalah keadaan yang mengancam nyawa sehingga perlu dilakukan tindakan
segera untuk menghindari kecacatan hingga kematian korban. Pasien gawat darurat ditangani
Instalasi Gawat Darurat (IGD).

Sementara itu, rekam medis pasien gawat darurat memuat identitas pasien, kondisi pasien saat
tiba di sarana pelayanan kesehatan, identitas pengantar pasien, tanggal dan waktu pemeriksaan.
Selain itu, berisi hasil anamnesis (keluhan dan riwata penyakit), hasil pemeriksaan fisik,
penunjang medik, diagnosis, pengobatan dan tindakan yang dilakukan, serta ringkasan kondisi
pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit darurat dan rencana tindak lanjut, nama dan tanda
tangan dokter yang menangani, sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain.