Rekam medis, sesuai dengan definisi yang tercantum dalam Peraturan Menteri

Kesehatan (PMK) Nomor 24 Tahun 2022, adalah dokumen yang berisi informasi dan
data mengenai identitas pasien, hasil pemeriksaan, tindakan medis, pengobatan,
serta pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Rekam medis bertujuan untuk mencatat dan menyimpan informasi medis yang
relevan mengenai pasien. Dokumen ini penting dalam mengoordinasikan perawatan
kesehatan pasien, memfasilitasi komunikasi antara tenaga medis, dan
memungkinkan penelusuran sejarah medis pasien dari waktu ke waktu.

Isi rekam medis dapat mencakup beberapa informasi penting, seperti:

1. Identitas pasien: Data identitas pribadi pasien, seperti nama, alamat, tanggal
lahir, dan nomor identifikasi lainnya, akan tercatat dalam rekam medis.
2. Riwayat medis: Informasi mengenai riwayat kesehatan pasien, termasuk
penyakit atau kondisi medis sebelumnya, riwayat keluarga, alergi obat, serta
riwayat operasi atau pengobatan sebelumnya.
3. Pemeriksaan dan hasil tes: Hasil pemeriksaan fisik, laboratorium, radiologi, dan
tes diagnostik lainnya akan dicatat dalam rekam medis. Hal ini mencakup hasil
tes darah, urin, pencitraan seperti X-ray atau MRI, serta interpretasi dokter
terhadap hasil tes tersebut.
4. Diagnosis dan rencana pengobatan: Dokter akan mencatat diagnosis atau
kesimpulan mereka mengenai kondisi pasien berdasarkan informasi yang
terkandung dalam rekam medis. Selain itu, rencana pengobatan yang
ditetapkan, termasuk obat-obatan yang diresepkan dan tindakan medis yang
direkomendasikan, juga akan tercatat.
5. Pelayanan dan tindakan medis: Informasi tentang tindakan medis yang
dilakukan terhadap pasien, seperti prosedur bedah, terapi fisik, terapi radiasi,
serta intervensi medis lainnya, akan dicatat dalam rekam medis.
6. Riwayat kunjungan: Rekam medis juga akan mencatat data tentang kunjungan
pasien ke fasilitas kesehatan, termasuk tanggal kunjungan, nama dokter yang
bertanggung jawab, dan catatan mengenai pemeriksaan atau perawatan yang
diberikan.

Pentingnya rekam medis terletak pada kemampuannya untuk menyediakan informasi

yang komprehensif dan terperinci mengenai kondisi medis seseorang. Informasi ini
membantu tenaga medis dalam membuat keputusan yang tepat terkait perawatan
dan pengobatan pasien serta memfasilitasi koordinasi antara berbagai pemberi
layanan kesehatan yang terlibat dalam perawatan pasien tersebut.

Dalam rangka menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi pribadi pasien,

penyimpanan, penggunaan, dan pengungkapan rekam medis harus sesuai dengan
peraturan dan kebijakan yang berlaku, termasuk perlindungan data pribadi dan
regulasi kesehatan yang relevan.