SENSUS HARIAN RAWAT JALAN

No. Nama Item Kegunaan Definisi Operasional Panduan Penggunaan

1. Poliklinik
2. Nama dokter Mengetahui nama dokter yang Nama dokter ditulis lengkap
memberikan pelayanan medis beserta gelarnya sesuai yang
kepada pasien. tertera pada surat izin
prakteknya.
3. Hari/Tanggal Memberikan informasi Diisi sesuai dengan hari dan Data dapat diperoleh dari Register
mengenai hari dan tanggal tanggal sensus dilakukan. Pelayanan Pasien Rawat Jalan di
sensus dilakukan. Poliklinik.
4. No. Memberikan informasi secara Nomor, diisi secara runtut
runtut. sesuai nomor antrian
pemeriksaan pasien.
5. Nama Pasien Memberikan informasi Nama unik yang Data dapat diperoleh dari Register di
mengenai identitas pasien. membedakan pasien yang Tempat Penerimaan Pasien (TPP) Rawat
satu dengan pasien yang lain, Jalan maupun dari Berkas Rekam Medis
yang ditulis lengkap sesuai Pasien pada bagian identitas pasien.
dengan identitas pasien yang
digunakan saat mendaftar
sebagai pasien baru.
6. No. Rekam Medis Mampu memberikan informasi Nomor unik setiap pasien Data dapat diperoleh dari Register di
mengenai data medis pasien yang membedakan satu Tempat Penerimaan Pasien (TPP) Rawat
 secara lengkap dengan pasien dengan pasien lain di Jalan maupun dari Berkas Rekam Medis
mencarinya menggunakan No. rumah sakit tersebut. Pasien pada bagian identitas pasien.
Rekam Medis.
7. Diagnosis Mampu memberikan informasi Penentuan jenis penyakit Data diperoleh dari Berkas Rekam
mengenai jenis penyakit yang berdasarkan tanda dan gejala Medis pasien, sesuai hasil pemeriksaan
diderita pasien berdasarkan dengan menggunakan cara yang telah dilakukan.
gejala maupun hasil dan alat seperti laboratorium,
pemeriksaan penunjang yang foto, dan klinik.
telah dilakukan.
8. Kode ICD-10 Memberikan informasi Kode atas penyakit dan Data diperoleh dari Berkas Rekam
mengenai pengkodean penyakit tanda-tanda, gejala, temuan- Medis pasien, sesuai hasil pemeriksaan
dan tanda-tanda, gejala, temuan yang abnormal, yang telah dilakukan.
temuan-temuan yang abnormal keluhan, keadaan sosial dan
pada pasien. Pengkodean ini eksternal menyebabkan
berguna dalam pembuatan cedera atau penyakit, seperti
laporan internal maupun yang diklasifikasikan
eksternal rumah sakit serta bagi oleh World Health
pasien itu sendiri. Organization (WHO).
9. No. DTD Mengelompokkan penyakit Nomor Daftar Tabulasi Dasar Data diperoleh dari Berkas Rekam
atau diangosa yang diberikan KIP/10 adalah Medis pasien, sesuai hasil pemeriksaan
kepada pasien berdasarkan pengelompokkan kode ICD- yang telah dilakukan.
Daftar Tabulasi Dasar. 10 dan juga penyebabnya.
10. Jenis Kunjungan Mengelompokkan pasien Pengelompokkan yang Data dapat diperoleh dari Register di
berdasarkan jenis kunjungan menunjukkan apakah pasien Tempat Penerimaan Pasien (TPP) Rawat
yang dilakukan oleh pasien. adalah pasien baru atau lama. Jalan.
a. Baru Memberikan informasi bahwa Kunjungan yang dilakukan Data dapat diperoleh dari Register di
pasien merupakan pengunjung oleh Pengunjung yang baru Tempat Penerimaan Pasien (TPP) Rawat
atau pasien baru yang pertama kali datang ke Jalan.
sebelumnya belum pernah Rumah Sakit dan
datang untuk berobat ke rumah mendapatkan nomor rekam
sakit. medis baru. Nomor rekam
medis diberikan hanya sekali
seumur hidup. Pengunjung
baru dapat melakukan
kunjungan di beberapa
Poliklinik atau IGD sebagai
kunjungan baru dengan kasus
baru. Diisi dengan
memberikan tanda (√) pada
kolom yang tersedia.
 b. Lama Memberikan informasi bahwa Kunjungan yang dilakukan Data dapat diperoleh dari Register di
pasien merupakan pengunjung oleh pengunjung yang Tempat Penerimaan Pasien (TPP) Rawat
atau pasien lama yang sudah datang untuk kedua kali Jalan.
pernah datang untuk berobat ke dan seterusnya, yang
rumah sakit. datang ke poliklinik yang
sama atau berbeda sebagai
kunjungan lama atau
kunjungan baru dengan
kasus lama dan kasus
baru. Pengunjung lama
tidak mendapat Nomor
Rekam Medis lagi. Diisi
dengan memberikan tanda
(√) pada kolom yang
tersedia.
11. Pasien Rawat Jalan Menurut Mengelompokkan pasien Data pasien diperinci menurut Data dapat diperoleh dari Register
Golongan Umur & Sex berdasarkan umur dan jenis golongan umur dan jenis Pelayanan Pasien Rawat Jalan yang ada
kelaminnya. kelamin dari pasien tersebut. di Poliklinik.
a. 0 - 6 hari Memberikan informasi bahwa Pasien rawat jalan dengan Data dapat diperoleh dari Register
pasien dikelompokkan pada rentang usia 0 – < 6 hari. Pelayanan Pasien Rawat Jalan yang ada
pasien dengan rentang usia 0 – di Poliklinik.
< 6 hari.
 1) L Memberikan informasi bahwa Pasien yang berjenis kelamin Data dapat diperoleh dari Register
pasien berjenis kelamin Laki- Laki-Laki dengan rentang Pelayanan Pasien Rawat Jalan yang ada
Laki dengan rentang usia 0 – < usia 0 – < 6 hari. Diisi dengan di Poliklinik.
6 hari. memberikan tanda (√) pada
kolom yang tersedia.
2) P Memberikan informasi bahwa Pasien yang berjenis kelamin Data dapat diperoleh dari Register
pasien berjenis kelamin Perempuan dengan rentang Pelayanan Pasien Rawat Jalan yang ada
Perempuan dengan rentang usia 0 – < 6 hari. Diisi dengan di Poliklinik.
usia 0 – < 6 hari. memberikan tanda (√) pada
kolom yang tersedia.
b. 7 - 28 hari Memberikan informasi bahwa Pasien rawat jalan dengan Data dapat diperoleh dari Register
pasien dikelompokkan pada rentang usia >6 – < 28 hari. Pelayanan Pasien Rawat Jalan yang ada
pasien dengan rentang usia >6 di Poliklinik.
– < 28 hari.
1) L Memberikan informasi bahwa Pasien yang berjenis kelamin Data dapat diperoleh dari Register
pasien berjenis kelamin Laki- Laki-Laki dengan rentang Pelayanan Pasien Rawat Jalan yang ada
Laki dengan rentang usia >6 – usia >6 – < 28 hari. Diisi di Poliklinik.
< 28 hari. dengan memberikan tanda (√)
pada kolom yang tersedia.
 2) P Memberikan informasi bahwa Pasien yang berjenis kelamin Data dapat diperoleh dari Register
pasien berjenis kelamin Perempuan dengan rentang Pelayanan Pasien Rawat Jalan yang ada
Perempuan dengan rentang usia >6 – < 28 hari. Diisi di Poliklinik.
usia >6 – < 28 hari. dengan memberikan tanda (√)
pada kolom yang tersedia.
c. 28 hari – 1 tahun Memberikan informasi bahwa Pasien rawat jalan dengan Data dapat diperoleh dari Register
pasien dikelompokkan pada rentang usia >28 hari – < 1 Pelayanan Pasien Rawat Jalan yang ada
pasien dengan rentang usia >28 tahun. di Poliklinik.
hari – < 1 tahun.
1) L Memberikan informasi bahwa Pasien yang berjenis kelamin Data dapat diperoleh dari Register
pasien berjenis kelamin Laki- Laki-Laki dengan rentang Pelayanan Pasien Rawat Jalan yang ada
Laki dengan rentang usia >28 usia >28 hari – < 1 tahun. di Poliklinik.
hari – < 1 tahun. Diisi dengan memberikan
tanda (√) pada kolom yang
tersedia.
2) P Memberikan informasi bahwa Pasien yang berjenis kelamin Data dapat diperoleh dari Register
pasien berjenis kelamin Perempuan dengan rentang Pelayanan Pasien Rawat Jalan yang ada
Perempuan dengan rentang usia >28 hari – < 1 tahun. di Poliklinik.
usia >28 hari – < 1 tahun. Diisi dengan memberikan
tanda (√) pada kolom yang
tersedia.
d. 1 – 4 tahun Memberikan informasi bahwa Pasien rawat jalan dengan Data dapat diperoleh dari Register
pasien dikelompokkan pada rentang usia >1 – < 4 tahun. Pelayanan Pasien Rawat Jalan yang ada
pasien dengan rentang usia >1 di Poliklinik.
– < 4 tahun.
1) L Memberikan informasi bahwa Pasien yang berjenis kelamin Data dapat diperoleh dari Register
pasien berjenis kelamin Laki- Laki-Laki dengan rentang Pelayanan Pasien Rawat Jalan yang ada
Laki dengan rentang usia >1 – usia >1 – < 4 tahun. Diisi di Poliklinik.
< 4 tahun. dengan memberikan tanda (√)
pada kolom yang tersedia.
2) P Memberikan informasi bahwa Pasien yang berjenis kelamin Data dapat diperoleh dari Register
pasien berjenis kelamin Perempuan dengan rentang Pelayanan Pasien Rawat Jalan yang ada
Perempuan dengan rentang usia >1 – < 4 tahun. Diisi di Poliklinik.
usia >1 – < 4 tahun. dengan memberikan tanda (√)
pada kolom yang tersedia.
e. 5 – 14 tahun Memberikan informasi bahwa Pasien rawat jalan dengan Data dapat diperoleh dari Register
pasien dikelompokkan pada rentang usia >5 – < 14 tahun. Pelayanan Pasien Rawat Jalan yang ada
pasien dengan rentang usia >5 di Poliklinik.
– < 14 tahun.
1) L Memberikan informasi bahwa Pasien yang berjenis kelamin Data dapat diperoleh dari Register
pasien berjenis kelamin Laki- Laki-Laki dengan rentang Pelayanan Pasien Rawat Jalan yang ada
Laki dengan rentang usia >5 – usia >5 – < 14 tahun. Diisi di Poliklinik.
< 14 tahun. dengan memberikan tanda (√)
pada kolom yang tersedia.
 2) P Memberikan informasi bahwa Pasien yang berjenis kelamin Data dapat diperoleh dari Register
pasien berjenis kelamin Perempuan dengan rentang Pelayanan Pasien Rawat Jalan yang ada
Perempuan dengan rentang usia >5 – < 14 tahun. Diisi di Poliklinik.
usia >5 – < 14 tahun. dengan memberikan tanda (√)
pada kolom yang tersedia.
f. 15 – 24 tahun Memberikan informasi bahwa Pasien rawat jalan dengan Data dapat diperoleh dari Register
pasien berjenis kelamin Laki- rentang usia >15 – < 24 Pelayanan Pasien Rawat Jalan yang ada
Laki dengan rentang usia >15 – tahun. di Poliklinik.
< 24 tahun.
1) L Memberikan informasi bahwa Pasien yang berjenis kelamin Data dapat diperoleh dari Register
pasien berjenis kelamin Laki- Laki-Laki dengan rentang Pelayanan Pasien Rawat Jalan yang ada
Laki dengan rentang usia >15 – usia >15 – < 24 tahun. Diisi di Poliklinik.
< 24 tahun. dengan memberikan tanda (√)
pada kolom yang tersedia.
2) P Memberikan informasi bahwa Pasien yang berjenis kelamin Data dapat diperoleh dari Register
pasien berjenis kelamin Perempuan dengan rentang Pelayanan Pasien Rawat Jalan yang ada
Perempuan dengan rentang usia >15 – < 24 tahun. Diisi di Poliklinik.
usia >15 – < 24 tahun. dengan memberikan tanda (√)
pada kolom yang tersedia.
g. 25 – 44 tahun Memberikan informasi bahwa Pasien rawat jalan dengan Data dapat diperoleh dari Register
pasien berjenis kelamin Laki- rentang usia >25 – < 44 Pelayanan Pasien Rawat Jalan yang ada
Laki dengan rentang usia >25 – tahun. di Poliklinik.
< 44 tahun.
 1) L Memberikan informasi bahwa Pasien yang berjenis kelamin Data dapat diperoleh dari Register
pasien berjenis kelamin Laki- Laki-Laki dengan rentang Pelayanan Pasien Rawat Jalan yang ada
Laki dengan rentang usia >25 – usia >25 – < 44 tahun. Diisi di Poliklinik.
< 44 tahun. dengan memberikan tanda (√)
pada kolom yang tersedia.
2) P Memberikan informasi bahwa Pasien yang berjenis kelamin Data dapat diperoleh dari Register
pasien berjenis kelamin Perempuan dengan rentang Pelayanan Pasien Rawat Jalan yang ada
Perempuan dengan rentang usia >25 – < 44 tahun. Diisi di Poliklinik.
usia >25 – < 44 tahun. dengan memberikan tanda (√)
pada kolom yang tersedia.
h. 45 – 64 tahun Memberikan informasi bahwa Pasien rawat jalan dengan Data dapat diperoleh dari Register
pasien berjenis kelamin Laki- rentang usia >45 – < 64 Pelayanan Pasien Rawat Jalan yang ada
Laki dengan rentang usia >45 – tahun. di Poliklinik.
< 64 tahun.
1) L Memberikan informasi bahwa Pasien yang berjenis kelamin Data dapat diperoleh dari Register
pasien berjenis kelamin Laki- Laki-Laki dengan rentang Pelayanan Pasien Rawat Jalan yang ada
Laki dengan rentang usia >45 – usia >45 – < 64 tahun. Diisi di Poliklinik.
< 64 tahun. dengan memberikan tanda (√)
pada kolom yang tersedia.
 2) P Memberikan informasi bahwa Pasien yang berjenis kelamin Data dapat diperoleh dari Register
pasien berjenis kelamin Perempuan dengan rentang Pelayanan Pasien Rawat Jalan yang ada
Perempuan dengan rentang usia >45 – < 64 tahun. Diisi di Poliklinik.
usia >45 – < 64 tahun. dengan memberikan tanda (√)
pada kolom yang tersedia.
i. > 65 tahun Memberikan informasi bahwa Pasien rawat jalan dengan Data dapat diperoleh dari Register
pasien tersebut dikelompokkan usia > 65 tahun. Pelayanan Pasien Rawat Jalan yang ada
pada pasien dengan usia > 65 di Poliklinik.
tahun.
1) L Memberikan informasi bahwa Pasien yang berjenis kelamin Data dapat diperoleh dari Register
pasien berjenis kelamin Laki- Laki-Laki dengan usia > 65 Pelayanan Pasien Rawat Jalan yang ada
Laki dengan usia > 65 tahun. tahun. Diisi dengan di Poliklinik.
memberikan tanda (√) pada
kolom yang tersedia.
2) P Memberikan informasi bahwa Pasien yang berjenis kelamin Data dapat diperoleh dari Register
pasien berjenis kelamin Perempuan dengan usia > 65 Pelayanan Pasien Rawat Jalan yang ada
Perempuan dengan usia > 65 tahun. Diisi dengan di Poliklinik.
tahun. memberikan tanda (√) pada
kolom yang tersedia.
12. Tanda Tangan dan Nama Memberikan informasi Berisikan tempat, tanggal,
Terang Petugas mengenai petugas atau tenaga tanda tangan, dan nama
medis yang bertanggung jawab terang beserta gelar tenaga
dengan data yang tertulis di medis yang bertanggung
sensus harian rawat jalan. jawab atas data yang tertulis
di sensus harian rawat jalan.