SURAT PERMOHONAN IZIN

Kepada Yth :
Kasie Pelayanan Medik
RSUD Dr.Soedarso.Pontianak
Di
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah Ini :

Nama : Topan Iman Sanjaya,A.Md.Kep

NIP : 19901022 201402 1 001
Jabatan : Perawat Bedah Instalasi Bedah Sentral

Dengan Ini Mengajukan permohonan Izin untuk tidak masuk dinas dikerenakan
mengikuti Pelatihan Keperawatan Bedah Plastik & Rekonstruksi dengan tema “Nursing Care
Save Lives”. Acara pelatihan ini akan diselenggarakan selama 3 (tiga) hari yaitu pada :
Hari / Tanggal : Selasa – Kamis, 3-5 Desember 2019
Tempat : RS.Muhammadiyah Palembang
Alamat : JL.Jendral Ahmad Yani No.13.Kec Seberaang Ulu II,Kota Palembang,
Sumatera Selatan 30263
Demikianlah surat permohonan izin ini saya buat dengan sesungguhnya, atas perhatian
bapak saya ucapkan terima kasih.

Pontianak, 25 November 2019

Mengetahui :

Dokter Spesialis Bedah Plastik & Rekontruksi Perawat Bedah IBS

Dr.Doni Setiawan,Sp.BP -RE Topan Iman Sanjaya,A.Md.Kep

NIP.197610182006041004 NIP.197209111992021001