PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS : WONOPRINGGO
TAHUN ANGGARAN : 2016 Nomor : / / Lembar ke : I / II / III / IV
KETERANGAN
KUITANSI
Barang - barang termaksud telah masuk
Sudah terima dari : Pengelola BOK Puskesmas Wonopringgo buku persediaan inventaris pada
tanggal :
Uang sejumlah : Rp 120,000
seratus dua puluh ribu
Jml kotor Pot. Pajak Jml Bersih
Yaitu untuk pembayaran : Transport Kunjungan penderita Gangguan
Jiwa di Desa Jetak Kidul Wilayah 120,000 6,000 114,000
Puskesmas Wonopringgo Tanggal 6, 11, 13
Agustus 2016 dengan rincian sbb :
Pengeluaran / pembelian dilakukan
berdasarkan
1 org.x 3 hr x 40,000 = 120,000
Berguna buat pekerjaan/ : Belanja transportasi dan akomodasi
keperluan
Kode rekening : 1.02.10201.16.29.5.2.2.03.13
Kajen , 13 Agustus 2016
TELAH DI VERIFIKASI
Yang berhak menerima
pembayaran Tanggal
Paraf
TATIK FARIKHATI, AMK
NIP : 19670829 198703 2 002
SETUJU DIBAYAR : LUNAS DIBAYAR :
Tim Pengelola BOK Puskesmas Wonopringgo Tim Pengelola BOK Puskesmas Wonopringgo
Ketua Sekretaris

dr. CHAMIM YUNIARNO, M.Kes. MH RIDWAN , S.IP

NIP : 19660603 201001 1 002 NIP : 19670814 198801 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS : WONOPRINGGO
TAHUN ANGGARAN : 2016 Nomor : / / Lembar ke : I / II / III / IV
KETERANGAN
KUITANSI
Barang - barang termaksud telah masuk
Sudah terima dari : Pengelola BOK Puskesmas Wonopringgo buku persediaan inventaris pada
tanggal :
Uang sejumlah : Rp 120,000
seratus dua puluh ribu
Jml kotor Pot. Pajak Jml Bersih
Yaitu untuk pembayaran : Transport Kunjungan penderita Gangguan
Jiwa di Desa Jetak Kidul Wilayah 120,000 6,000 114,000
Puskesmas Wonopringgo Tanggal 6, 11, 13
Agustus 2016 dengan rincian sbb :
Pengeluaran / pembelian dilakukan
berdasarkan
1 org.x 3 hr x 40,000 = 120,000
Berguna buat pekerjaan/ : Belanja transportasi dan akomodasi
keperluan
Kode rekening : 1.02.10201.16.29.5.2.2.03.13
Kajen , 13 Agustus 2016
TELAH DI VERIFIKASI
Yang berhak menerima
pembayaran Tanggal
 Yang berhak menerima
pembayaran
Paraf
TATIK FARIKHATI, AMK
NIP : 19670829 198703 2 002
SETUJU DIBAYAR : LUNAS DIBAYAR :
Tim Pengelola BOK Puskesmas Wonopringgo Tim Pengelola BOK Puskesmas Wonopringgo
Ketua Sekretaris

dr. CHAMIM YUNIARNO, M.Kes. MH RIDWAN , S.IP

NIP : 19660603 201001 1 002 NIP : 19670814 198801 1 001
 / II / III / IV
N
d telah masuk
ntaris pada

Jml Bersih

114,000

an dilakukan

KASI

pringgo

/ II / III / IV
N
d telah masuk
ntaris pada

Jml Bersih

114,000

an dilakukan

KASI
pringgo