SURAT RUJUKAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor :

Kepada Yth.
Sejawat Dokter Pemeriksa Kesehatan Lanjutan
RS

Dengan ini kami kirimkan jemaah haji :

Nama :
bin/bint
Umur : tahun
Jenis Kelamin :
Alamat Tinggal :
Kab/Kota
Diagnosis :

Untuk dilakukan pemeriksaan dan penatalaksanaan lebuh lanjut.

Terapi yang sudah diberikan

20
Pemeriksa Kesehatan Dasar
Puskesmas

dr.
NIP/SIP.
Keterangan :
* Kode diagnosis ditulis menurut kode ICD-X
* Dibuat rangkap 3 untuk keperluan
1. Puskesmas
2. Dinas Kesehatan Kab/Kota
3. Arsip
 SURAT RUJUKAN BALIK
PEMERIKSAAN KESEHATAN
Nomor :

Kepada Yth.
Sejawat Dokter Pemeriksa Kesehatan Dasar
Puskesmas

Dengan ini kami kirimkan kembali jemaah haji :

Nama :
bin/bint
Umur : tahun
Jenis Kelamin :
Alamat Tinggal :
Kab/Kota
Diagnosis :

Untuk dilakukan pemeliharaan kesehatan lebih lanjut.

Terapi yang sudah diberikan

Saran terapi selanjutnya

20
Pemeriksa Kesehatan Lanjutan
RS

dr.
NIP/SIP.

Keterangan :
* Kode diagnosis ditulis menurut kode ICD-X
* Dibuat rangkap 3 untuk keperluan
1. Puskesmas
2. Dinas Kesehatan Kab/Kota
3. Arsip
 SURAT KETERANGAN PENGOBATAN
JEMAAH HAJI
Nomor :

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dr
Jabatan : Dokter Umum/Spesialis
Alamat : Instansi

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter, dengan ini menerangkan

bahwa jemaah haji dengan identtas dibawah ini :

Nama Jemaah Haji :

bin/bint
Jenis Kelamin : Pria / Wanita
Pekerjaan :
Alamat : 1. KTP
2. Domisili
Diagnosa : 1. Kode ICDX
2. Kode ICDX
3. Kode ICDX
4. Kode ICDX
5. Kode ICDX

Telah menjalani pengobatan yang sesuai selama

Dengan hasil pengobatan sampai dengan saat ini

Sembuh sempurna
Sembuh dengan catatan
Belum sembuh, tdak lagi menular (bagi yang berpenyakit menular )
Belum sembuh, terkontrol dengan

Surat Keterangan Pengobatan ini digunakan sebagai syarat kelayakan

Perjalanan Ibadah Haji
20
Salam Sejawat,

Dr.
NIP/No.Reg
Dibuat rangkap 3 untuk keperluan :
1. Jemaah haji yang bersangkutan
2. Dinas Kesehatan Kab/Kota
3. Arsip
 SURAT PERNYATAAN
JEMAAH HAJI WANITA USIA SUBUR (WUS)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Jemaah Haji :
bint
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan bahawa :
a. Telah diberikan penjelasan mengenai ketentuan tentang pemberangkatan
jemaah haji wanita hamil yang di atur dalam SKB Menteri Agama RI
dan Menteri Kesehatan RI Nomor : 458 tahun 2000 dan Nomor : 1652.A/MENKES-
KESOS/SKB/XI/2000
b. Telah mengert dan memahami sepenuhnya mengenai ketentuan tersebut di atas
c. Akan mentaat ketentuan diatas dan bersedia menunda membatalkan * keberangkatan
untuk musim haji tahap kedua dinyatakan hamil dan tdak memenuhi ketentuan sesuai
butr a.

Demikian surat penyatakan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanda adanya
paksaan dari pihak manapun.

saksi - saksi 20
1. Keluarga Jemaah haji Yang membuat pernyataan
materai
Rp.
6000
Nama jelas
2. Petugas puskesmas

Nama jelas Nama Jelas

 SURAT KETERANGAN Tugas Pendampin
PENDAMPING JEMAAH HAJI Pendamping Haji
melalui upaya :
1.
Dengan mengucapkan "Bismillahirrahmanirrahim", saya yang bertanda tangan dibawah ini :
2.
Nama :
bin/bint 3.
Lahir : di Tanggal umur Thn
Jenis Kelamin : 4.
Pekerjaan : 5.
Alamat : 1. KTP
2. Domisili 6.
Diagnosa : 1. kode ICDX
2. kode ICDX 7.
3. kode ICDX
4. kode ICDX
Kesimpulan :
(dilampirkan surat keterangan pemeriksaan kesehatan)

Dengan ini menerapkan bahwa saya secara sadar dan sukarela bertndak selaku pedamping
jemaah haji atas nama :

Nama :
bin/bint
Lahir : di Tanggal Umur Thn
Jenis Kelamin : Pria / wanita
Pekerjaan :
Alamat : 1. KTP
2. Domisili
Diagnosa : 1. kode ICDX
2. kode ICDX
3. kode ICDX

Surat bertanggung jawab dan bertanggung - gugat atas resiko yang terjadi selama Perjalanan
Ibadah Haji.
Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sungguh-sungguh, agara dapat digunakan
sebagaimana mestnya.

20

materai

Tanda tangan & naa jelas

Tugas Pendamping haji :
Pendamping Haji bertugas membantu peserta haji sakit/keterbatasan kesehatan
melalui upaya :
Dukungan pelaksanaan ibadah haji bagi peserta haji yang menjadi tanggung
jawabnya.
Membantu memelihara kesehatan fisik dan perasaan/emosional jemaah
haji yang didampinginya
menciptakan suasana tenang, aman dan nyaman pada jemaah haji yang
didampinginya
Membina hubungan yang membangun (supportf) dan saling mempercayai
Mengantarkan peserta sakit ke sarana pelayanan kesehatan terdekat
dalam kondisi terjadi gawat darurat pada jemaah yang didampinginya
Melaporkan obat-obatan yang dibawa jemaah haji yang didampinginya
ke petugas kloter
Melaporkan kondisi kesehatan jemaah haji yang didampinginya ke petugas
kloter secara rutn
 REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN
KESEHATAN

No Porsi Jemaah :
IMT :
Rasio LPP :
Gol Darah :
Tekanan Darah :
Hemoglobin :
Laju Endap Darah :
Gula Darah Sewaktu :
Kolesterol :
- HDL :
- LDL :
- Trigliserida :
EKG :
Rontgen :
Urin :
Test Kehamilan :
Jenis/Tanggal Vaksin : 1. /
2. /

Diagnosa Menurut ICDX kode ICDX

1.
2.
3.
4.

*) diisi oleh petugas puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota

 SURAT RUJUKAN BALIK
PEMERIKSAAN KESEHATAN
Nomor :

Kepada Yth.
Sejawat Dokter Pemeriksa Kesehatan Dasar
Puskesmas

Dengan ini kami kirimkan kembali jemaah haji :

Nama :
bin/bint
Umur : tahun
Jenis Kelamin :
Alamat Tinggal :
Kab/Kota
Diagnosis :

Untuk dilakukan pemeliharaan Laboratorium sebagai berikut :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8 . dst
20
Pemeriksa Kesehatan Lanjutan
RS

dr.
NIP/SIP.

Keterangan :
* Kode diagnosis ditulis menurut kode ICD-X
* Dibuat rangkap 3 untuk keperluan
1. Puskesmas
2. Dinas Kesehatan Kab/Kota
3. Arsip