SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, ahli waris dari almarhum H. KAMBA MELEKING dengan disaksikan
oleh :
1. Nama : RAHMAD
Tempat, Tgl Lahir/Umur : Kutai Kartanegara, 23-03-1983
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Padat karya 3 Gg. Rahmat no. 52 Kel. Lamaru Balikpapan Timur
2. Nama : RIDUAN
Tempat, Tgl Lahir/Umur : Sanipah, 04-04-1984
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : RT. 012 Kel. Sanipah Kec. Samboja Kab. Kutai Kartanegara
Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup dianggap sumpah, bahwa almarhum H. KAMBA
MELEKING tempat tinggal terakhir di Kabupaten Kutai Kartanegara Kecamatan Samboja Kelurahan Sanipah
RT. 012. Pada hari Senin Tanggal 16 Agustus 2021 telah meninggal dunia di Kecamatan Samboja Kelurahan
Sanipah Rukun Tetangga 012 menerangkan bahwa dari perkawinan almarhum H. KAMBA MELEKING
dengan almarhumah HJ. CORA BINTI LEBU yang meninggal pada tanggal 26 Oktober 1996 tersebut telah
dilahirkan 8 (enam) orang anak yaitu :
1. Nama : HJ. JUMRIAH (alm) [ ]
NIK :
Tempat, Tgl Lahir :
Alamat :
2. Nama : HJ. BAHRIAH (alm) [ ]
NIK :
Tempat, Tgl Lahir :
Alamat :
3. Nama : HJ. NAHRIAH
NIK : 6402134101610013
Tempat, Tgl Lahir : Balikpapan, 01-01-1961
Alamat : RT. 005 Kel. Sanipah Kec. Samboja Kab. Kutai Kartanegara
4. Nama : HJ. SALMAH
NIK : 6402136409610001
Tempat, Tgl Lahir : Handil Baru, 24-09-1961
Alamat : RT. 003 Kel. Sanipah Kec. Samboja Kab. Kutai Kartanegara
5. Nama : BAHARUDDIN (alm) [ ]
NIK :
Tempat, Tgl Lahir :
Alamat :
6. Nama : KAMARUDDIN
NIK : 6402041006660001
Tempat, Tgl Lahir : Balikpapan, 10-06-1966
Alamat : RT. 025 Kel. Sungai Meriam Kec. Anggana Kab. Kutai Kartanegara
7. Nama : AMBO TUO
NIK : 6402130101690003
Tempat, Tgl Lahir : Nunukan, 01-01-1969
Alamat : RT. 012 Kel. Sanipah Kec. Samboja Kab. Kutai Kartanegara
8. Nama : HJ. HAFSAH
NIK : 6402135212700002
Tempat, Tgl Lahir : Handil Baru, 12-12-1970
Alamat : RT. 003 Kel. Sanipah Kec. Samboja Kab. Kutai Kartanegara

Selain dari pada yang tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris yang lain.

Sanipah, ...............................................
Para Ahli Waris tersebut :

MATERAI 10.000
1. ANAK PERTAMA : HJ. JUMRIAH(alm) 1. .......................................
[ ]

2. ANAK KEDUA : HJ. BAHRIAH(alm) ..................

 MATERAI 10.000
2. ANAK KEDUA : HJ. BAHRIAH(alm) 2. ........................................
[ ]

MATERAI 10.000
3. ANAK KETIGA : HJ. NAHRIAH 3. ........................................

4. ANAK KEEMPAT : HJ. SALMAH 4. ........................................

MATERAI 10.000

5. ANAK KELIMA : BAHARUDDIN(alm) 5. ........................................

MATERAI 10.000

[ ]

6. ANAK KEENAM : KAMARUDDIN 6. ........................................

MATERAI 10.000

7. ANAK KETUJUH : AMBO TUO 7. ........................................

MATERAI 10.000

8. ANAK KEDELAPAN : HJ. HAFSAH 8. ........................................

MATERAI 10.000

Saksi-saksi,

(RAHMAD) (RIDUAN)

MENGETAHUI,
KETUA RT. 012

(KASAU)

Nomor : ............................................................. Nomor : .............................................................

Tanggal : ............................................................. Tanggal : .............................................................
Dikuatkan oleh kami, Disaksikan dan dibenarkan oleh kami
CAMAT SAMBOJA LURAH SANIPAH

(BURHANUDDIN, S.Ag., M.Si) (TOFIKURACHMAN, S.Sos., M.Si)

Pembina – IV/a Pembina – IV/a
NIP. 19710330 199702 1 001 NIP. 19671230 199103 1 002