SURAT PERNYATAAN DAN PERSETUJUAN PEMBAGIAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini kami masing – masing :

1. Nama : HJ. JUMRIAH (alm) [ ]
Tempat / Tgl Lahir :
Pekerjaan :
No. NIK :
Alamat :
Status Dalam Keluarga :
2. Nama : HJ. BAHRIAH (alm) [ ]
Tempat / Tgl Lahir :
Pekerjaan :
No. NIK :
Alamat :
Status Dalam Keluarga :
3. Nama : HJ. NAHRIAH
Tempat / Tgl Lahir : BALIKPAPAN, 01-01-1961
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
No. NIK : 6402134101610013
Alamat : RT. 005 KEL. SANIPAH KEC. SAMBOJA KAB. KUTAI KARTANEGARA
Status Dalam Keluarga : ANAK
4. Nama : HJ. SALMAH
Tempat / Tgl Lahir : HANDIL BARU, 24-09-1961
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
No. NIK : 6402136409610001
Alamat : RT. 003 KEL. SANIPAH KEC. SAMBOJA KAB. KUTAI KARTANEGARA
Status Dalam Keluarga : ANAK
5. Nama : BAHARUDDIN (alm) [ ]
Tempat / Tgl Lahir :
Pekerjaan :
No. NIK :
Alamat :
Status Dalam Keluarga :
6. Nama : KAMARUDDIN
Tempat / Tgl Lahir : BALIKPAPAN, 10-06-1966
Pekerjaan : WIRASWASTA
No. NIK : 6402041006660001
Alamat : RT. 025 KEL. SUNGAI MERIAM KEC. ANGGANA KAB. KUTAI KARTANEGARA
Status Dalam Keluarga : ANAK
7. Nama : AMBO TUO
Tempat / Tgl Lahir : NUNUKAN, 01-01-1969
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
No. NIK : 6402130101690003
Alamat : RT. 012 KEL. SANIPAH KEC. SAMBOJA KAB. KUTAI KARTANEGARA
Status Dalam Keluarga : ANAK
8. Nama : HJ. HAFSAH
Tempat / Tgl Lahir : HANDIL BARU, 12-12-1970
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
No. NIK : 6402135212700002
Alamat : RT. 003 KEL. SANIPAH KEC. SAMBOJA KAB. KUTAI KARTANEGARA
Status Dalam Keluarga : ANAK

ADALAH SELAKU AHLI WARIS DARI :

Nama : H. KAMBA MELEKING
Tempat Tinggal Terakhir : RT. 012 KEL. SANIPAH KEC. SAMBOJA KAB. KUTAI KARTANEGARA
Meninggal Pada Tahun : 2021

DENGAN INI MENYATAKAN.............

………………
DENGAN INI MENYATAKAN :
1. Bahwa diluar nama-nama tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris yang lain.
2. Bahwa saat pernyataan ini dibuat, nama – nama tersebut pada angka 1 (satu) masih hidup
3. Bahwa selama hidupnya Orangtua kami meninggalkan harta waris sebidang tanah yang terletak di:
Jalan : Sariwangi
RT : 012
Kelurahan : Sanipah
Kecamatan : Samboja
Kabupaten : Kutai Kartanegara
Dengan Batas – Batas :
Utara : WONGSO
Timur : HJ. NAHRIAH/SUDIANTO
Selatan : SMK PESISIR SAMBOJA
Barat : H. ABD. RASYID B
Luas : ± 11.225 m2

4. Bahwa berdasarkan musyawarah ahli waris sepakat MEMBERIKAN tanah tersebut kepada :
Nama : KAMARUDDIN
Tempat / Tgl Lahir : BALIKPAPAN, 10-06-1966
Pekerjaan : WIRASWASTA
No. NIK : 6402041006660001
Alamat : RT. 025 KEL. SUNGAI MERIAM KEC. ANGGANA KAB. KUTAI KARTANEGARA
Status Dalam Keluarga : ANAK
5. Bahwa seluruh ahli waris sepakat dan menjamin tidak akan mengganggu gugat dalam bentuk
apapun atas kepemilikan tanah tersebut pada angka 4 (empat), dan segala keuntungan serta
kerugian yang timbul menjadi hak dan tanggung jawab penerima hak.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan ditanda tangani masing- masing diatas kertas bermaterai Rp. 10.000,-

Yang membuat Pernyataan / Ahli Waris

Sanipah, ...............................................

MATERAI 10.000
1. ANAK PERTAMA : HJ. JUMRIAH(alm) 1. .......................................
[ ]

MATERAI 10.000
2. ANAK KEDUA : HJ. BAHRIAH(alm) 2. ........................................
[ ]

MATERAI 10.000
3. ANAK KETIGA : HJ. NAHRIAH 3. ........................................

MATERAI 10.000
4. ANAK KEEMPAT : HJ. SALMAH 4. ........................................

5. ANAK KELIMA : BAHARUDDIN(alm) 5. ........................................

MATERAI 10.000

[ ]
 MATERAI 10.000
6. ANAK KEENAM : KAMARUDDIN 6. ........................................

7. ANAK KETUJUH : AMBO TUO 7. ........................................

MATERAI 10.000

8. ANAK KEDELAPAN : HJ. HAFSAH 8. ........................................

MATERAI 10.000

Saksi- Saksi :
1. 2.

(RAHMAD) (RIDUAN)

Mengetahui,

Lurah Sanipah Ketua RT. 012

(TOFIKURACHMAN, S.Sos., M.Si) (KASAU)

Pembina – IV/a
NIP. 19671230 199103 1 002