Hal : Permohonan Pengembalian BPIH Bandung, 2024

Setoran Awal Karena Meninggal Dunia

Kepada Yth. :
Kepala Kantor Kementerian Agama
Cq. Kasi Penyelenggaraan Haji dan Umroh
KOTA BANDUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MIRA VUSPITA

Tempat/Tgl.lahir : BANDUNG, 11 JUNI 1977

Alamat : KP. SUKALUYU GANG SEJAHTERA NO. 3 RT 001/RW 012

KECAMATAN DAYEUH KOLOT KELURAHAN CANGKUANG

WETAN KABUPATEN BANDUNG JAWA BARAT 40238

Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA

Nomor HP. : 0819 9000 2343

Hubungan Kekeluargaan : ANAK KANDUNG

Dengan ini mengajukan permohonan Pengembalian / Pembatalan Setoran Awal BPIH calon jamaah haji
Kota Bandung karena meninggal dunia pada hari : Kamis Tanggal 31 Agustus 2023, dengan data
sebagai berikut :

Nama : TJIOH SUHAINI

Tempat Tgl Lahir : MAJALENGKA, 20 APRIL 1943

Alamat : JALAN MUTIARA I NO 25 RT 007/RW 008 KECAMATAN

LENGKONG KELURAHAN TURANGGA KOTA BANDUNG

JAWA BARAT 40264

Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA

Nomor Porsi : 1000961208

Demikian permohonan ini kami buat untuk digunakan seperlunya, dan atas kerjasamanya kami haturkan terima
kasih.

Pemohon

Materai 10000

MIRA VUSPITA
 SURAT PERMOHONAN PEMBATALAN CALON JAMAAH HAJI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MIRA VUSPITA
Tempat/Tanggal Lahir : BANDUNG, 11 JUNI 1977
Umur : 47 TAHUN
Alamat : KP. SUKALUYU GANG SEJAHTERA NO. 3 RT 001/RW 012
KECAMATAN DAYEUH KOLOT KELURAHAN CANGKUANG WETAN
KABUPATEN BANDUNG JAWA BARAT 40238
No. Telp/HP/WA : 0819 9000 2343
No. Rekening/Bank : 7191436193 Bank Syariah Indonesia

Sebagai Ahli Waris / yang diberi kuasa, dengan ini mengajukan Pembatalan Calon
Jamaah Haji :
Nama : TJIOH SUHAINI

Alamat : JALAN MUTIARA I NO 25 RT 007/RW 008 KECAMATAN LENGKONG

KELURAHAN TURANGGA KOTA BANDUNG JAWA BARAT 40264
Nomor Porsi : 1000961208
Nomor SPPH : 42717050918287454412
Bank : BNIS
Nomor Rekening : 551318833

karena yang bersangkutan telah meninggal dunia, bersama ini kami lampirkan :
1. Asli lembar putih Tanda Bukti Setoran Awal BPIH dan SPPH
2. Photo copy KTP & KK semua Ahli Waris dan jamaah yang bersangkutan.
3. Photo copy Surat Keterangan Ahli waris (bermaterai)
4. Surat Kuasa Semua Ahli Waris kepada Salah Satu Ahli Waris yang mengurus (bermaterai),

5. Photo copy Buku Rekening Ahli Waris Yang Diberi Kuasa, sesuai Bank CJH yang wafat
( meninggal ) / Bank Syariah
6. Photo copy Surat Kematian

7. Surat Pertanggungjawaban Mutlak yang diberi kuasa. ( terlampir)

Demikian Surat Permohonan ini kami buat dengan sebenarnya

Bandung, 2024
Yang mengajukan pembatalan

Materai 10.000

(MIRA VUSPITA)
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MIRA VUSPITA

Alamat : KP. SUKALUYU GANG SEJAHTERA NO. 3 RT 001/RW 012

KECAMATAN DAYEUH KOLOT KELURAHAN CANGKUANG WETAN
KABUPATEN BANDUNG JAWA BARAT 40238
Nomor HP : 0819 9000 2343

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan keabsahan seluruh dokumen

pembatalan jamaah yang saya sampaikan kepada Kantor Kementerian Agama
Kota Bandung.
2. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh pernyataan di dalam Surat
Pernyataan ini benar dan tidak ada unsur penipuan, serta kami siap
mempertanggung jawabkannya di depan hukum.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Bandung , 2024
Ahli Waris / Kuasa Ahli Waris

materai 10000

(MIRA VUSPITA)
 LAMPIRAN
SURAT KUASA PENARIKAN SETORAN BPIH BATAL
JAMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

1. Nama : HENNY HERLIANI

Tempat/Tgl.lahir : BANDUNG/16 MARET 1963
Status keluarga dengan
Jamaah meninggal dunia : ANAK KANDUNG
Alamat (sesuai KTP) : KOMPLEK PEMDA BLOK F NO.70 RT/RW 006/014
KELURAHAN PADASUKA
KECAMATAN CIMAHI TENGAH

2. Nama : HADI HERDIANA

Tempat/Tgl.lahir : BANDUNG/17 AGUSTUS 1965
Status keluarga dengan
Jamaah meninggal dunia : ANAK KANDUNG
Alamat (sesuai KTP) : KEPUH AL-IKHLAS GANG YUDHISTIRA IX .
RT/RW 002/014 KEL. KARANGPAWITAN
KEC. KARAWANG BARAT KAB. KARAWANG 41315

3. Nama : AGUS HERLAMBANG

Tempat/Tgl.lahir : BANDUNG/17 AGUSTUS 1969
Status keluarga dengan
Jamaah meninggal dunia : ANAK KANDUNG
Alamat (sesuai KTP) : JL. MUTIARA I NO.25 RT/RW 007/008
KELURAHAN TURANGGA KECAMATAN LENGKONG

4. Nama : HARIS MULYANA

Tempat/Tgl.lahir : BANDUNG/16 MARET 1970
Status keluarga dengan
Jamaah meninggal dunia : ANAK KANDUNG
Alamat (sesuai KTP) : JL. LINGKAR LUAR TANJUNG PURA 13 RT/RW
008/015 KEL.TANJUNG MEKAR KEC.
KARAWANG BARAT KAB. KARAWANG 41316.

5. Nama : HENDRA HERMAWAN

Tempat/Tgl.lahir : BANDUNG/11 JANUARI 1972
Status keluarga dengan
Jamaah meninggal dunia : ANAK KANDUNG
Alamat (sesuai KTP) : KP. SURAJA RT/RW 002/001 KEL. CIBODAS KEC.
PASIRJAMBU KAB. BANDUNG 40972.

6. Nama : BANGBANG HERNADI

Tempat/Tgl.lahir : BANDUNG/05 OKTOBER 1973
Status keluarga dengan
Jamaah meninggal dunia : ANAK KANDUNG
Alamat (sesuai KTP) : JL. MUTIARA I NO.25 RT/RW 007/008
KELURAHAN TURANGGA KECAMATAN LENGKONG
 7. Nama : ANA MELIANA
Tempat/Tgl.lahir : BANDUNG/05 MEI 1974
Status keluarga dengan
Jamaah meninggal dunia : ANAK KANDUNG
Alamat (sesuai KTP) : JL. MUTIARA I NO.25 RT/RW 007/008
KELURAHAN TURANGGA KECAMATAN LENGKONG

8. Nama : MILA NOPIANI

Tempat/Tgl.lahir : BANDUNG/17 NOPEMBER 1978
Status keluarga dengan
Jamaah meninggal dunia : ANAK KANDUNG
Alamat (sesuai KTP) : KP. CIBOGO RT/RW 003/010
KELURAHAN CANGKUANG KULON
KECAMATAN DAYEUHKOLOT

9. Nama : IRMA EMILDA

Tempat/Tgl.lahir : BANDUNG/17 NOPEMBER 1979
Status keluarga dengan
Jamaah meninggal dunia : ANAK KANDUNG
Alamat (sesuai KTP) : JL. BABAKAN CIPARAY NO.149 RT/RW 003/004
KELURAHAN SUKAHAJI
KECAMATAN BABAKAN CIPARAY

Dengan ini secara bersama sama memberi kuasa penuh kepada ;

Nama : MIRA VUSPITA
Tempat/Tgl.lahir : BANDUNG, 11 JUNI 1977
Status keluarga dengan
Jamaah meninggal dunia : ANAK KANDUNG
Alamat (sesuai KTP) : KP. SUKALUYU GANG SEJAHTERA NO. 3 RT 001/RW 012
KECAMATAN DAYEUH KOLOT KELURAHAN CANGKUANG
WETAN KABUPATEN BANDUNG JAWA BARAT 40238

Nama Ayah : WAHYU SUBARDI ( ALMARHUM )

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Untuk menerima kuasa pengurusan Pengembalian Setoran BPIH Calon Jamaah Haji
meninggal dunia atas nama : TJIOH SUHAINI, nomor porsi : 1000961208

Penerima Kuasa dapat melakukan pengurusan dokumen permohonan pengembalian

Setoran BPIH Batal meninggal dunia dan menerima dana pengembalian sesuai dengan
peraturan perundang undangan yang berlaku

Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagamana mestinya

Bandung, 2024
Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa

1. Henny Herliani …………………

2. Hadi Herdiana …………………

( Mira Vuspita ) 3. Agus Herlambang …………………

4. Haris Mulyana …………………

5. Hendra Hermawan …………………

6. Bangbang Hernadi …………………

7. Ana Meliana .………………..

8. Mila Nopiani …………………

9. Irma Emilda …………………

TANDA TERIMA BERKAS PEMBATALAN VALIDASI KARENA MENINGGAL DUNIA

NAMA : TJIOH SUHAINI

ALAMAT : JALAN MUTIARA I NO 25 RT 007/RW 008 KECAMATAN LENGKONG

KELURAHAN TURANGGA KOTA BANDUNG JAWA BARAT 40264

NO PORSI : 1000961208

ALASAN : MENINGGAL DUNIA

UNTUK DIPROSES PENGEMBALIAN SETORAN BPIH AWALNYA

1. SURAT PERMOHONAN PEMBATALAN

2. BPIH

3. COPY AKTA KEMATIAN

4. SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

5. TANGGUNG JAWAB MUTLAK

6. COPY KTP, KK AHLI WARIS

7. FC BUKU TABUNGAN AN TJIOH SUHARNI 551318833 BANK BNIS

UNTUK DIPROSES PENGEMBALIAN SETORAN BPIH AWALNYA

BANDUNG, 2024

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

MIRA VUSPITA
081990002343