FORM RETUR FORM RETUR

RAWAT INAP RAWAT INAP

INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI
RS PERMATA CIREBON RS PERMATA CIREBON
Ruangan : Ruangan :
Nama Pasien : Nama Pasien :
No. RM : No. RM :
Tanggal : Tanggal :

No Nama Obat/ ALkes Jmlh Ket No Nama Obat/ ALkes Jmlh Ket
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
Petugas Farmasi Petugas Farmasi

FORM RETUR FORM RETUR

RAWAT INAP RAWAT INAP
INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI
RS PERMATA CIREBON RS PERMATA CIREBON
Ruangan : Ruangan :
Nama Pasien : Nama Pasien :
No. RM : No. RM :
Tanggal : Tanggal :

No Nama Obat/ ALkes Jmlh Ket No Nama Obat/ ALkes Jmlh Ket
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
Petugas Farmasi Petugas Farmasi