DOKUMENTASI HASIL ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR

PADA BAYI N “Y” DI PUSKESMAS BARA-BARAYA

TANGGAL 11 MEI 2017

No.register :12705
Tanggal lahir :11-05-2017 jam :11.15 Wita
Tanggal pengkajian :11-05-2017 jam:12.20 Wita
Pengkaji :Sukrana

A.DATA SUBJEKTIF ( S )
1. Identitas bayi
Nama : By Ny. A
Tanggal lahir : 11-05-2017 jam 11.15 Wita
Anak ke :3
Jenis kelamin : perempuan

2. Identitas ayah/ibu
a. Nama : Ny. “A”/ Tn. “A”
b. Umur : 22 tahun/21 tahun
c. Suku : Makassar/Makassar
d. Agama : Islam/islam
e. Pendidikan : SMP/SMA
f. Pekerjaan : IRT/Wiraswasta
g. Alamat :Jl. Maccini Gusung STP 4 Makassar
h. Bayi belum menyusu sejak bayi melakukan IMD
i. Bayi lahir pada tanggal 11 Mei 2017 jam 11.15 wita, dengan APGAR score 8/10
j. Kemampuan mengisap masih lemah
k. HPHT pada tanggal 30-08-2016
l. TP 07-05-2017
m. Usia kehamilan ± 10 bulan
n. Ibu memeriksakan kehamilannya sebanyak 4 kali dipuskesmas maccini Gusung
o. Ibu mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali dipuskesmas,tanggal 03-01-2017 dan
04-02-2017
p. Ibu tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat dan perdarahan selama hamil
q. Ibu tidak ada riwayat penyakit jantung,DM dan hipertensi
 r. Ibu tidak mengomsumsi obat-obatan tanpa resep dokter atau bidan
B. Data objektif ( O )
1. Keadaan umum ibu baik
2. BBL:2900 gram,PBL:48 cm, JK:Perempuan, A/S:8/10
3. 3. TTV: P : 40 x/menit N: 140 x/menit S : 36,7°C
4. Lingkar kepala
Cirkumferensia Mento-oksipitalis : 34 cm
Cirkumferensia Fronto-oksipitalis : 33 cm
Cirkumferensia suboksipitalis bregmatik : 32 cm
5. Mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda,sklera,tidak ada
tanda-tanda infeksi
6. Hidung dan mulut
Inspeksi: Lubang hidung simetris kiri dan dan kanan,tidak ada
sekret,bibir,lembab,palatum normal
7. Dada
Inspeksi: payudara simetris kiri dan kanan
Palpasi : tidak ada benjolan
8. Bahu lengan dan Tangan
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada fraktur,jumlah jari-jari lengkap
9. Abdomen
Inspeksi: bentuk datar,gerakan mengikuti pernapasan
10. Ekstremitas Bawah
Inspeksi: simetris kiri dan kanan,pergerakan aktif,jumlah jari-jari kaki lengkap
11. Anus
Inspeksi: ada lubang anus,mekonium ada.
12. Kulit
Inspeksi: kulit tipis,warna kemerahan
13. Sistem Saraf
Inspkesi : Refleks isap baik (sucking), rooting reflex baik, refleks moro baik dan
graff refleks baik,refleks babynsky baik
C.ASSESMENT ( A )
1.Diganosa : BCB/SMK
2.Masalah aktusl :-
3.Masalah potensial : Antipasi terjadinya hipotermi
D.PLANNING ( P )
Tanggaln 11-05-2017 jam: 11.20-13.00 Wita
1.Menjelaskan keadaan bayi dalam keadaan normal
Hasil: ibu mengerti
2.Menjaga bayi tetap hangat dengan mengeringkan bayi mengganti pakaian dan
selimu yang basah dengan yang kering dan membedong bayi
Hasil: telah dilakukan
3.Mmebrikan salep mata tetrasikilin 1% pada kedua mata
Hasil: salep mata telah diberikan
4.Memberikan suntikan vitamin K1 1mg intramuskuler,dipaha kiri anteronatal setelah
inisiasi menyusu dini
Hasil:vit.K telah diberikan pada paha kiri
5.Memberikan imunisasi HB 0 dengan dosis 0,5 ml intramuskuler, dipaha kana
anoteronatal,kira-kira 1-2 jam setelah pemberian vitamin K
Hasil:imunisasi telah dilakukan
6.Menganjurkan ibu menyusu bayinya sesering mungkin
Hasil:telah dilakukan
7.Menjelaskan pada ibu tanda-tanda bayi baru lahir
a. Pernapasan sulit atau lebih dari 60 kali/menit
b. Terlalu hangat (˃38°C)
c. Kulit bayi kering (terutama 24 jam pertama),biru,pucat,atau memar
d. Menyusu dan mengisap dengan buru/lemah,rewel,sering,muntah,berdarah
e. Tali pusat merah,bengkak,keluar cairan,berbau busuk berdarah
f. Tidak defekasi selama 3 hari,tidak BAK (buang air kecil) dalam 24 jam
g. Mengigil,rewel,lemas,mengantuk,kejang,tidak bisa tenang menangis terus-
menerus
Hasil: ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan dan bersedia melapor ke
petugas apabila terdapat salah satu tanda bahaya yang dijelaskan
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR
PADA BAYI NY “A” DI PUSKESMAS BARA-BARAYA
TANGGAL 12 MEI 2017

No.register : 12705
Tanggal lahir : 11-05-2017 jam: 11.15 Wita
Tanggal pengkajian : 12-05-2017 jam: 08.00 Wita
Pengkaji : Sukrana
A. Data subjektif ( S )
1. Ibu mengatakan bayi rajin menyusu
2. Ibu mengatakan tali pusat bayinya masih basah
B. Data Objektif ( 0 )
1. Keadaan umum ibu baik
2. TTV : P : 40 X/menit N : 140 x/menit S : 36,5°
3. Hidung dan mulut
Inspeksi : lubang hidung simetris kiri dan kanan,tidak ada sekret,bibir
lembab,palatum normal,refleks isap baik.
4. Dada
Inspeksi : Payudara simetris kiri dan kanan.
Palpasi : tidak ada benjolan
5. Bahu lengan dan tangan
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada ftraktur,jumlah jari-jari lengkap
6. Abdomen
Inspeksi : tali pusat masih basah
7. Ekstremitas Bawah
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, pergerakan normal,jumlah jari-jari kaki lengkap
8. Kulit
Inspeksi : warna kulit kemerahan
9. Sistem Saraf
Inspeksi : refleks isap baik,rooting refleks baik,refleks moro baik,graff refleks baik
dan refleks babynsky baik.
C. Assesment ( A )
1. Diagnosa :BCB/SMK
2. Masalah aktual :-
3. Masalah potensial :-
D. Planning ( P )
Tanggal 11-05-2017 jam 08.15-09.00 Wita
1. Menjelaskan pada ibu tentang keadaan bayinya
Hasil : ibu mengerti dan mengetahui keadaan bayinya
2. Menganjurkan ibu menyusui bayinya secara on demand
Hasil : ibu bersedia melakukan apa yang dijelaskan.
3. Menjelaskan pada ibu tentang perawatan payudara
Hasil : ibu mengerti
4. Menjelaskan pada ibu tentang makanan bergizi seperti tahu,tempe,daging,sayur hijau,
dan buah-buahan
Hasil : ibu mengerti
5. Mengajarkan pada ibu cara memandikan bayi
Hasil : ibu mengerti
6. Menjelaskan pada ibu tentang pencegahan infeksi yaitu mencuci tangan sebelum dan
sesudah memegang bayi
Hasil : ibu mengerti
7. Ibu rencana pulang tanggal 12 mei 2017 pada jam 14.30 wita
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN BBL HARI 3
PADA BAYI NY “ A “ DI JL.MACCINI GUSUNG STP 4 MAKASSAR
TANGGAL 14 MEI 2017

No register : 12075
Tanggal lahir : 11-05-2017 jam 11.15 wita
Tanggal pengkajian : 14-05-2017 jam 11.45 wita
Pengkaji : Sukrana

A. Data Subjektif ( S )
1. Ibu mengatakan bayinya bergerak aktif
2. Ibu mengatakan bayinya kuat menyusu
3. Ibu mengatakan bayinya tidak rewel
B. Data Objektif ( O )
1. Keadaan umum bayi baik
2. Tanda-tanda Vital
Denyut jantung :136x/menit
Pernapasan : 40x/menit
Suhu : 36,9°C
3. Tali pusat belum putus,masih basah
4. BAK 5x sehari dan BAB 2x sehari
5. Bayi diberi ASI
C. Assement ( A )
1. Diagnosa : BCB/SMK
2. Masalah Aktual : tidak ada
3. Masalah potensial :
D. Planning ( P )
Tanggal 14-05-2017 jam : 12.00-12.40 wita
1. Menganjurkan ibu menyusui bayinya secara on-demand
Hasil : ibu mengerti
2. Menjelaskan pada ibu tanda-tanda bahaya pada bayi seperti pernapasan sulit,terlalu
hangat atau terlalu dingin,kulit bayi biru atau pucat,tali pusat
merah,bengkak,berbau,keluar cairan dan bayi menangis terus menerus
Hasil : ibu mengerti
3. Menganjurkan ibu mengganti pakaian/popok setiap kali basah atau kotor
 Hasil : popok diganti setiap kali basah
4. Melakukan perawatan tali pusat serta mengajarkan pada ibu merawat tali pusat
Hasil : tali pusat masih basah.
5. Mengajarkan pada ibu menyusui yang benar
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN BBL HARI 11
PADA BAYI NY “ A “ JL.MACCINI GUSUNG STP 4 MAKASSAR
TANGGAL 22 MEI 2017

No. register : 12075

Tanggal lahir : 11-05-2017 jam : 11.15 wita
Tanggal pengkajian : 22-05-2017 jam : 16.10 wita
Pengkaji : sukrana

A. Data Subjektif ( S )
1. Ibu mengatakan tidak ada keluhan
2. Ibu mengatakan senang dengan keadaan bayinya sekarang
3. Ibu mengataka susu formula kepada bayinya karena ia bekerja

B. Data Objektif ( O )
1. Keadaan umum bayi baik
2. Tanda - tanda vital
Denyut nadi : 130x/menit
Pernapasan : 46x/menit
Suhu : 37,2°C
3. Tali pusat sudah pupus dan kering
4. BAK 4-5x/sehari,BAB 1-2x/sehari
5. Bayi diberi ASI dan susu formula

C. Assesment ( A )
1. Diagnosa : BCB/SMK
2. Masalah aktual : tidak ada
3. Masalah potensial : tidak ada

D. Planning ( P )
Tanggal 22-05-2017 jam : 16.25-17.05
1. Menjelaskan pada ibu tentang keadaan bayi
Hasil : ibu mengerti dengan keadaan bayinya
2. Menganjurkan ibu mengganti pakaian / popok setiap kali basah atau kotor
 Hasil : popok diganti setiap kali basah
3. Menjelaskan pada ibu menyusui on demend
Hasil : ibu mengerti