PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PATOLOGI

BAYI NY “A” DENGAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH

DI RSIA MASYITA KOTA MAKASAR

TANGGAL 19 APRIL 2021

No. Register : 033945

Tanggal Pengkajian : 19 APRIL 2021

Waktu Pengkajian : 10.45 WITA

Tempat Pengkajian : RSIA MASYITA KOTA MAKASAR

Nama Mahasiswa : RISTI

NIM : PBA 180023

IDENTITAS

a. Identitas Bayi
Nama : Bayi Ny. “A”
Tanggal Lahir : 19 April 2021
Anak Ke : Pertama
Jenis Kelamin : Laki-laki

b. Identitas Ibu/Ayah
Nama : Ny “A” / Tn “R”
Umur : 20 Tahun / 20 Tahun
Nikah/Lamanya : 1x / ± 1 Tahun
Suku : Makasar / Makasar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / WIRASWASTA
Alamat : Jln. Sukaria 2 lrng 9

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan bayinya lahir dengan berat badan rendah

 2. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 19 April 2021 pada pukul 00.25 WITA
3. Ibu mengtakan berat bada bayinya 2350 gram
4. Ibu mengatakan ibu adalah anak pertamanya pertamanya dan tidak pernah keguguran
5. Ibu mengatakan bayinya di rawat di ruangan bayi patologis
6. Ibu dan keluarga sangat senang atas kelahiran bayinya

DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan bayi lemah

2. Kesadaran bayi composmentis
3. Pemeriksaan antropometri
- Berat badan : 2350 gram
- Panjang badan : 46 cm
- Lingkar kepala : 28 cm
- Lingkar dada : 29 cm
- Lingkar lengan : 10 cm
4. Jenis kelamin laki-laki
5. Apgar scor 7/9
6. Pengukuran tanda-tanda vital
- Pols : 147x/i
- Temp : 35,7 ºc
- RR : 47x/i
7. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
b. Wajah
Berwarna kemerah-meraha dan tidak ikterik serta tidak ada oedema
c. Mata
Simertis kiri dan kanan, konjungtiva merah muda serta sclera tidak ikterik.
d. Hidung
Simetris kiri dan kanan, nampat bersih, dan tidak ada pembesaran serta tidak ada
secret.
e. Telinga
Simetris kiri dan kanan, tidak ada pengeluaran serumen, daun telinga lunak dan
cepat kembali jika di tekuk.
f. Mulut
 Simetris atas dan bawah, tidak ada sianosis, tidak ada labiaplatokiziz, bibirnya
berwarna kemerahan, lembab dan bersih. Lidah nampak bersih, reflexs rooting,
sucking dan swalowig lemah
g. Leher
Tonus otot baik, tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran
pembulu linfe dan vena jugularis
h. Dada
Simetris kiri dan kanan, puting susunya terbentuk
i. Ketiak
Tidak ada massa ataupun pembesaran getah bening
j. Abdomen
Tali pusat masih basah, dan di jepit menggunakan crocodile
k. Punggung dan bokong
Tidak ada kelainan pada punggung dan bokong
l. Genetalia dan anus
Terdapat scrotum dan testinya sudah turun serta terdapat lubang anus
m. Ekstremitas
Tangan : Pergerakan baik, simetris kiri dan kanan, tidak terdapat oedema,
jari-jari lengkap, tidak ada perlengketan, tidak ada fraktur reflex
graps baik
Kaki : Pergerakan baik, simetris kiri dan kanan, tidak terdapat oedema,
jari-jari lengkap, tidak ada perlengketan, tidak ada fraktur, reflex
morro dan refleks babynsky baik

ASSESMANT (A)

Diagnosa : Bayi baru lahir usia 1 hari cukup bulan, dengan berat badan lahir rendah

PLANNING (P)

Hari, Tanggal : Senin, 19 April 2021 Pukul : 11.00 WITA

1. Menyapa ibu dengan senyum, salam dan sapa

Hasilnya : Ibu menyapa balik sambil tersenyum
2. Meminta persetujuan ibu untuk melakukan tindakan
Hasilnya : ibu bersedia di lakukan tindakan
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
Hasilnya : bidan sudah mencuci tangan
 4. Mengobservasi tanda-tanda vital dan keadaan umum
Hasilnya : keadaan umum bayi lemah
- Pols : 147x/i
- Temp : 35,7 ºc
- SPo2 : 98x/i
- RR : 49x/i
5. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk perawatan incubator
Hasilnya : Bayi dalam incubator dengan suhu 32ºc
6. Melakukan perawatan tali pusat
Hasilnya : Tali pusat nampak basah dan bersih
7. Memberikan nutrisi pada bayi melalui oral
Hasilnya : Bayi telah di berikan ASI perah melalui pompa ASI dan di simpan di
botol susu setiap kali bayi inginkan
8. Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi pada tali pusat
Hasilnya : Tidak ada tanda-tanda infeksi pada tali pusat
9. Mengobserfasi eliminasi bayi
Hasilnya : bayi sudah BAB dan BAK
10. Menganjurkan ibu untuk melakukan perawatan metode kanguru
Hasilnya : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
11. Memberitahu pada ibu untuk mengonsumsi makanan yang bergizi
Hasilnya : Ibu bersedia melakukan anjuran bidan
12. Memberitahu ibu tentang tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir yaitu ;
- Tidak mau menyusu dan mual muntah
- Kejang
- Bayi lemah, bergerak hanya jika di pegang
- Sesak napas
- Bayi merintih
- Pusar kemerahan
- Demam
- Mata bernanah
- Diare
- Kulit terlihat kuning
Hasilnya : Ibu mengerti dan akan segera mencari pertolongan jika terdapat tanda
bahaya pada bayinya.
13. Menganjurkan kepada ibu untuk menjaga kebersihan bayinya
Hasilnya : Ibu bersedia melakukannya
14. Melakukan pendokumentasian
Hasilnya : Telah di catat pada buku rekam medis