PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Kepada
Yth : Kepala Kampung Gedung Bandar Rahayu
Di Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang Bertanda tangan dibawah ini menyatakan :
Nama : ……………………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………………
TTL : ……………………………………………………………………
Jabatan :
……………………………………………………………………
No. SK/Tgl. SK : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan Pengunduran Diri dari Jabatan ……………… Desa Gedung Bandar
Rahayu Kecamatan Gedung Meneng Kabupaten Tulang Bawang. Hal ini dikarenakan Tidak
Dapat Melaksanakan Kewajiban Sesuai Dengan Jabatan yang saya emban tersebut.
Demikian surat pernyataan pengunduran diri ini saya buat dan sampaikan atas dasar kesadaran
sendiri serta pikiran yang sehat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Gedung Bandar Rahayu, …………….. 2022

Yang membuat pernyataan

……………………..