PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

KECAMATAN GEDUNG MENENG

KAMPUNG GEDUNG BANDAR RAHAYU
Jln. Poros Km.52 Indo Lampung Perkasa

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 482 / GBR - GM / TB - X / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kampung Gedung Bandar Rahayu,
Kecamatan Gedung Meneng, Kabupaten Tulang Bawang. Dengan ini memberikan
keterangan bahwa :

Nama : SURAT
NIK : 1805111206750013
Tempat Tgl Lahir : Kebumen, 12 Juni 1975
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Sri Rahayu, Rt/003, Rw/005, Kel. Gedung Bandar
Rahayu Kec. Gedung Meneng. Kabupaten Tulang Bawang.

Bahwa benar nama tersebut di atas adalah warga Kampung kami yang mana
KARTU KELUARGA (KK) nya telah hilang dan tidak diketemukan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Gedung Bandar Rahayu, 27 Oktober 2022

An. Kepala Kampung Gedung Bandar Rahayu

Sekretaris Kampung

ABDUL RAHMAN SYAH. S.Kom

 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG
KECAMATAN GEDUNG MENENG
KAMPUNG GEDUNG BANDAR RAHAYU
Jln. Poros Km.52 Indo Lampung Perkasa

Gedung Bandar Rahayu, 12 September 2017.

Kepada Yth,
Nomor : 145/229/GBR-GM/IX/2017 Bapak Kapolsek Gedung Meneng
Lampiran :- Di -
Perihal : Laporan Kehilangan. Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan laporan warga Kampung kami yang bernama

DUDUNG SUPRIYATNA Alamat Dusun Sidomulyo, Kampung Gedung Bandar
Rahayu, telah kehilangan sebuah dompet berwana hitam adapun dompet
tersebut berisi surat – surat penting yang terinci sebagai berikut :

1. STNK Motor
2. SIM
3. KTP

Kehilangan tersebut terjadi pada hari Senin tanggal 11 September 2017 di

perjalanan dari Dusun Sidomulyo ke Kilometer 52 PT. Indo Lampung
Perkasa Kecamatan Gedung Meneng, Kabupaten Tulang Bawang.

Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan

sebagaimana mestinya.

An. Pj Kepala Kampung Gd.Bandar Rahayu

Sekdes Kampung

ABDUL LAMIN
 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG
KECAMATAN GEDUNG MENENG
KAMPUNG GEDUNG BANDAR RAHAYU
Jln. Poros Km.52 Indo Lampung Perkasa

Gedung Bandar Rahayu, 08 April 2018.

Kepada Yth,
Nomor : 140/083/GBR-GM/IV/2018 Bapak Kapolsek Gedung Meneng
Lampiran :- Di -
Perihal : Laporan Kehilangan. Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan laporan warga kami :

Nama : Dewa Gede Alit
Umur/T.T.L : Lampung Tengah, 16-08-1965
NIK : 1805111608650004
Alamat : Dusun Gedung Kencono II, Kampung Gedung Bandar
Rahayu, Kec. Gedung Meneng, Kab. Tulang Bawang
telah kehilangan BPKB motor Vega RR dengan identitas BPKB sebagai
berikut :
No Registrasi : BE 4932 PW
Nama Pemilik : Nila Yuliana
Alamat : Dusun II RT 006/002, Pugung Raharjo, Kec. Sekampung
Udik, Kab.Lampung Timur
Merk /Warna : Yamaha/Hitam
Type : 5D9 ( Vega RR ).
Jenis : Sepeda Motor Roda 2
Tahun Pembuatan : 2015
Nomor Rangka : MH35D9307FJ075292
Nomor Mesin : 5D9-2075200

Kehilangan tersebut terjadi pada hari Minggu tanggal 08 April 2018 di

kediaman/rumah saudari Dewa Gede Alit

Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pelapor Kepala Kampung,

Gedung Bandar Rahayu

DEWA GEDE ALIT Hi. M. TAIB

 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG
KECAMATAN GEDUNG MENENG
KAMPUNG GEDUNG BANDAR RAHAYU
Jln. Poros Km.52 Indo Lampung Perkasa

SURAT KETERANGAN
No: 145/041/GBR-GM/II/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kampung Gedung Bandar Rahayu, Kecamatan
Gedung Meneng, Kabupaten Tulang Bawang. Dengan ini memberikan keterangan kepada
warga Kampung kami yang bernama Nyoman Dewi bahwa benar nama tersebut adalah nama
dari Nyoman dewi.

Sedangkan nama Bu Eka adalah nama panggilan sehari-hari para tetangga di Dusun
Gedung Kencono Kampung Gedung Bandar Rahayu.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Gedung Bandar Rahayu, 12 Februari 2016.

Kepala Kampung
Gedung Bandar Rahayu

Hi. Moh. THAYIB

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SARINO
Tempat Tanggal Lahir : Sleman, 10 Juli 1945
Jenis kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Dusun Tulung Arus, Kampung Gedung Bandar Rahayu,
Kecamatan Gedung Meneng, Kabupaten Tulang Bawang.

Dengan ini memberikan kuasa kepada saudara:

Nama : RINO ADITYA

Tempat Tanggal lahir : Tanggamus, 28 November 1979
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Tulung Arus, Kampung Gedung Bandar Rahayu,
Kecamatan Gedung Meneng, Kabupaten Tulang Bawang.

Untuk mengambil uang ASURANSI KEHILANGAN MOTOR yang telah dikirim ke rekening
saudara RINO ADITYA tersebut.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun
juga untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gedung Bandar Rahayu, 17 Oktober 2012.

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

RINO ADITYA SARINO

 SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BAHARUDIN HS.

Umur : 56 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Tulung Arus, Kecamatan Gedung Meneng,
Kabupaten Tulang Bawang.

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa surat SERTIFIKAT TANAH DAN
RUMAH yang saya jualkan kepada saudara YADI SAPUTRA telah hilang.

Apabila dikemudian hari surat sertifikat tanah dan rumah tersebut diketemukan maka
akan saya serahkan kepada yang berhak yaitu saudara YADI SAPUTRA selaku pembeli
tanah dan rumah tersebut.

Demikian surat pernyataan saya ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Gedung Bandar Rahayu, 05 Februari 2014.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Kepala Kampung Gd. Bandar Rahayu

Hi. Moh. THAYIB BAHARUDIN HS.

Saksi – saksi:
1. AZHAR BAMBANG ( )

2. MARDINATA ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG
KECAMATAN GEDUNG MENENG
KAMPUNG GEDUNG BANDAR RAHAYU
Jln. Poros Km.52 Indo Lampung Perkasa

Gedung Bandar Rahayu, 16 Desember 2015.

Kepada Yth,
Nomor : 141/305/GBR-GM/XII/2015 Bapak Kapolsek Gedung Meneng
Lampiran :- Di -
Perihal : Laporan Kehilangan . Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan laporan warga kami yang telah kehilangan Motor

HONDA BEAT SPORTY atas Nama SUKARMAN Adapun identitas motor tersebut
adalah sebagai berikut :

Nomor registrasi : ................................

Nama Pemilik : SUKARMAN
Alamat : Dusun Wonorejo RT/RW 001/005 Kampung Gedung
Bandar Rahayu, kecamatan Gedung Meneng, kab.Tuba
Merk /Warna : Honda / BLACK
Type : ....................................
Jenis : Sepeda Motor Roda 2
Tahun Pembuatan : ................
Nomor Rangka : .........................................
Nomor Mesin : .........................................

Kehilangan tersebut terjadi pada hari Selasa malam Rabu tanggal 15

Desember 2015 pukul 04.30 Wib di perjalanan dari Kampung Gedung Bandar
Rahayu ke Kampung Gunung Tapa melewati jalan pintas di dusun Sido Mulyo.
Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Melaporkan Kepala Kampung

Gedung Bandar Rahayu

SUKARMAN Hi. Moh. THAYIB

 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG
KECAMATAN GEDUNG MENENG
KAMPUNG GEDUNG BANDAR RAHAYU
Jln. Poros Km.52 Indo Lampung Perkasa

SURAT KETERANGAN
No: 145/063/GBR-GM/III/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kampung Gedung Bandar Rahayu, Kecamatan
Gedung Meneng, Kabupaten Tulang Bawang. Dengan ini memberikan keterangan kepada
saudara :

Nama : SAINEM
Tempat/Tgl Lahir : Ponorogo, 03-06-1963
Status : Janda
Agama : Islam
Alamat : Dusun Gedung Kencono II, Kampung Gedung Bandar Rahayu,
Kecamatan Gedung Meneng, Kabupaten Tulang Bawang.

Nama tersebut diatas adalah benar warga Kampung kami dan mempunyai keponakan
yang bernama WAHYUDIN yang tinggal di Dusun Gedung Kencono II,Kampung Gedung Bandar
Rahayu.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Gedung Bandar Rahayu, 22 Maret 2016.

PLH Kepala Kampung

Gedung Bandar Rahayu

Hi. Moh. THAYIB

 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG
KECAMATAN GEDUNG MENENG
KAMPUNG GEDUNG BANDAR RAHAYU
Jln. Poros Km.52 Indo Lampung Perkasa

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kampung Gedung Bandar Rahayu,
Kecamatan Gedung Meneng, Kabupaten Tulang Bawang. Dengan ini memberikan
keterangan bahwa :
Nama : UMI F
Umur : 28 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Kampung Gedung Bandar Rejo, Kecamatan Gedung Meneng

Bahwa benar nama tersebut di atas adalah anak kandung dari pak ASHADI yang
mana menurut keterangan beliau pada tahun 2004 berpamitan bekerja ke Malaysia.
Adapun yang membawa adalah saudara ROBET, sampai saat ini tidak ada kabar berita
tentang keberadaan UMI tersebut.

Maka dengan ini Pak ASHADI akan mencari dimana keberadaan anak nya melalui
ROBET dan PT. Yang bersangkutan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Gedung Bandar Rahayu, 09 Juli 2017,

PLT Kepala Kampung,

Gedung Bandar Rahayu

Hi. M. TAIB

Gedung Bandar Rahayu, 30 Oktober 2018.

 Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Pinjam Pakai Kepala Kejaksaan Negri Tulang Bawang
Barang Bukti Di -
Tulang Bawang

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANANG KRSIANTO

Tepat Tgl Lahir : Sekincau, 11 November 1985
Pekerjaan : Wiraswata
Alam : Dsn. Sri Agung 1 Rt/002 Rw/005 Kel. Gedung Bandar Rahayu
Kec. Gedung Meneng Kabupaten Tulang Bawang.

Bersama ini mengajukan permohonan kehadapan Bapak Kejaksaan Negri Tulang

Bawang untuk pinjam pakai barang bukti 1 (satu) unit mobil jenis PIKUP dengan warna
HITAM nomor polisi BE **** ## yang saat ini ditahan dikantor Kejaksaan Negri Tulang
Bawang sebagai barang bukti kasus tindak pidana pencurian.

Demikian surat permohonan saya ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa
paksaan dari siapapun.

Hormat saya,
Pemohon

ANANG KRSIANTO

PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

 KECAMATAN GEDUNG MENENG
KAMPUNG GEDUNG BANDAR RAHAYU
Jln. Poros Km.52 Indo Lampung Perkasa

SURAT KETERANGAN
Nomor :......./GBR-GM/TB-X/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kampung Gedung Bandar Rahayu,
Kecamatan Gedung Meneng, Kabupaten Tulang Bawang. Dengan ini memberikan
keterangan bahwa :
Nama : ANANG KRSIANTO
Tempat Tgl Lahir : Sekincau, 11 November 1985
No ktp : 180511111185000...
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswata
Alamat : Dsn. Sri Agung 1 Rt/002, Rw/005, Kel. Gedung Bandar Rahayu
Kec. Gedung Meneng Kabupaten. Tulang Bawang

Bahwa benar nama tersebut di atas adalah warga Kampung kami yang mana
mempunyai mobil jenis PICUP warna HITAM dengan nomor polisi BE **** ##.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Gedung Bandar Rahayu, 30 Oktober 2018,

Kepala Kampung
Gedung Bandar Rahayu,

Hi. M. TAIB