SURAT PERNYATAAN

‫بسم هللا الرمحن الرحيم‬

Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama Lengkap : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………

Memenuhi ketentuan Anggaran Rumah Tangga Nahdlatul Ulama Pasal 51 dan

Peraturan Perkumpulan Nahdlatul Ulama Nomor 12 Tahun 2022 Pasal 12, dengan
ini saya menyatakan,
mengundurkan diri dari jabatan : ………………………………………………
masa khidmat : ………………………………………………
sebagaimana tercantum dalam : Surat Keputusan ……………………………
Nomor ………………………………………

dan memilih jabatan : ………………………………………………

masa khidmat : ………………………………………………
sebagaimana ditetapkan dalam : Surat Keputusan ……………………………
Nomor ………………………………………

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

‫وهللا املوفق اىل اقوم الطريق‬

………………, ………………………………

Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
10.000

_________________________________