KELUARGA SILAT NASIONAL INDONESIA

PERISAI DIRI
PUSAT
Sekretariat Tetap : Jl. Karimata No.16, Kel. Ngagel, Kec. Wonokromo Surabaya 60246
Sekretariat Perwakilan : Jl. H. Jamhur No. 48 Gandul Cinere Depok 16512

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama Lengkap : .....................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : .....................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................
.....................................................................................
Tingkat/Strip : ……..............................................................................

Berdasarkan surat tanggal 08 Mei 2023 yang ditujukan kepada Paguyuban

Kesilatnas Perisai Diri 1955 Provinsi Riau, Perihal : Pernyataan Pengunduruan
Diri sebagai anggota Paguyuban Kesilatnas Perisai Diri 1955, maka dengan ini
saya menyatakan dengan sungguh-sungguh atas kesadaran sendiri :

1. Bahwa sejak hari ini Sabtu, 22 Juli 2023 saya menyatakan diri kembali
ke Keluarga Silat Nasional Perisai Diri.

2. Bahwa perihal kembalinya saya ini atas kemauan dan kehendak saya
sendiri tanpa ada paksaan dengan keadaan yang sadar tanpa ada
tekanan dari pihak manapun.

3. Bahwa saya bersedia tunduk dan mematuhi segala aturan dan ketentuan
yang ditetapkan dalam Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga
(AD dan ART) Keluarga Silat Nasional Indonesia Perisai Diri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat.

Pekanbaru, 22 Juli 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10000

...........................................
Nama Lengkap