Lampiran

Keputusan Dirjen Humas Islam No.471 tahun 2020

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N 5
FORMULIR IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1. Nama Lengkap dan Alias : SAMSUDIN YUNUS
2. Bin : MUHAMMAD YUNUS
3. Nomor Induk Kewarganegaraan : 6401062508670003
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Pemana, 25/08/1967
5. Kewarganegaraan : Indonensia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. alamat : Desa Lombok, RT 02, Kec. Long Ikis, Kab. Paser
B 1. Nama Lengkap dan Alias : HASNAHWATI MUHAMMAD
2. Binti : MUHAMMAD MALUSE
3. Nomor Induk Kewarganegaraan : 6401066006680001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Kupang, 20/06/1968
5. Kewarganegaraan : Indonensia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. alamat : Desa Lombok, RT 02, Kec. Long Ikis, Kab. Paser
adalah ayah kandung dan ibu kandung / wali / pengampu dari
1. Nama Lengkap dan Alias : TEGUH PRIBADI PRATAMA
2. Binti : SAMSUDIN YUNUS
3. Nomor Induk Kewarganegaraan : 6401060811920004
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Kupang, 08/11/1992
5. Kewarganegaraan : Indonensia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. alamat : Desa Lombok, RT 02, Kec. Long Ikis, Kab. Paser

memberi ijin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan

1. Nama Lengkap dan Alias : WIWIN SOFIAN
2. Binti : SOFIAN YUSUF
3. Nomor Induk Kewarganegaraan : 5307075602000003
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Ngolo, 16/02/2000
5. Kewarganegaraan : Indonensia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Tidak Bekerja
8. alamat : Desa Gunung Sari, Ngolo RT : 09/05 Kec. Alok

Demikian Surat Ijin ini dibuat denga kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk dipergunkan
seperlunya

Lombok, 09 November 2020

Ayah Ibu

SAMSUDIN YUNUS HASNAHWATI MUHAMMAD