A. 1. Nama Lengkap dan Alias : SAMSUDIN YUNUS 2. Bin : MUHAMMAD YUNUS 3. Nomor Induk Kewarganegaraan : 6401062508670003 4. Tempat dan Tanggal Lahir : Pemana, 25/08/1967 5. Kewarganegaraan : Indonensia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Wiraswasta 8. alamat : Desa Lombok, RT 02, Kec. Long Ikis, Kab. Paser B 1. Nama Lengkap dan Alias : HASNAHWATI MUHAMMAD 2. Binti : MUHAMMAD MALUSE 3. Nomor Induk Kewarganegaraan : 6401066006680001 4. Tempat dan Tanggal Lahir : Kupang, 20/06/1968 5. Kewarganegaraan : Indonensia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 8. alamat : Desa Lombok, RT 02, Kec. Long Ikis, Kab. Paser adalah ayah kandung dan ibu kandung / wali / pengampu dari 1. Nama Lengkap dan Alias : TEGUH PRIBADI PRATAMA 2. Binti : SAMSUDIN YUNUS 3. Nomor Induk Kewarganegaraan : 6401060811920004 4. Tempat dan Tanggal Lahir : Kupang, 08/11/1992 5. Kewarganegaraan : Indonensia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Wiraswasta 8. alamat : Desa Lombok, RT 02, Kec. Long Ikis, Kab. Paser
memberi ijin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan
1. Nama Lengkap dan Alias : WIWIN SOFIAN 2. Binti : SOFIAN YUSUF 3. Nomor Induk Kewarganegaraan : 5307075602000003 4. Tempat dan Tanggal Lahir : Ngolo, 16/02/2000 5. Kewarganegaraan : Indonensia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Tidak Bekerja 8. alamat : Desa Gunung Sari, Ngolo RT : 09/05 Kec. Alok
Demikian Surat Ijin ini dibuat denga kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk dipergunkan seperlunya