PEMERINTAHAN KABUPATEN LEBONG

PUSKESMAS SUKA RAJA

Jl. H. M. THAHA Desa Sukau Rajo Kecamatan Amen Kab Lebong

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor:

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Sukaraja Kecamatan

Amen Kabupaten Lebong, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : Rengki

Umur : 27 tahun

Pekerjaan :-

Alamat : Ds. Garut

Menerangkan bahwa nama di atas benar-benar dalam keadaan sakit dengan diagnosa
.....................................

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Sukaraja, 2017
Dokter UPTD Puskesmas Sukaraja

dr. Lily Imelda

Nip. 19850206 201101 2 008