PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Fuji Yama
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
NO NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
1. Dudung L Kp. Saradan Peuntas Ds. Karyawan
Solokanjeruk Kec. Solokanjeruk Swasta
2. Arman L Kp. Saradan Peuntas Ds. Karyawan
Solokanjeruk Kec. Solokanjeruk Swasta

3. Bona L Kp. Saradan Peuntas Ds. Karyawan

Solokanjeruk Kec. Solokanjeruk Swasta

4. Priyono L Kp. Saradan Peuntas Ds. Karyawan

Solokanjeruk Kec. Solokanjeruk Swasta

5. Deni L Kp. Saradan Peuntas Ds. Karyawan

Solokanjeruk Kec. Solokanjeruk Swasta

6. Dadan L Kp. Saradan Peuntas Ds. Karyawan

Solokanjeruk Kec. Solokanjeruk Swasta

7. Budi L Kp. Saradan Peuntas Ds. Karyawan

Solokanjeruk Kec. Solokanjeruk Swasta

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 14 hari.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Solokanjeruk, 30 Maret 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Kepala Puskesmas Solokanjeruk

Dedeh Helpironi, SST

NIP. 19670615 198803 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Fuji Yama
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
NO NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
1. Abuya L Kp. Rancaating RT.03/RW.15 Ds. Karyawan
Lukman N Bojongemas Kec. Solokanjeruk Swasta

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 7 hari.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Solokanjeruk, 01 Desember 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Kepala Puskesmas Solokanjeruk

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
NO NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
1. Peri L Kp. Paneureusan RT.03/RW.10 Ds. Karyawan
Sopana Langensari Kec. Solokanjeruk Swasta

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 7 hari.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Solokanjeruk, 01 Desember 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Kepala Puskesmas Solokanjeruk

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Fuji Yama
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
NO NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
1. Anggi P Kp. Mundel RT.01/RW.04 Ds. Karyawan
Apriliani Solokanjeruk Kec. Solokanjeruk Swasta

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 7 hari.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Solokanjeruk, 01 Desember 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Kepala Puskesmas Solokanjeruk

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Fuji Yama
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
NO NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
1. Andhika L Kp. Sapan RT.03/RW.02 Ds. Karyawan
Yudiestira Bojongemas Kec. Solokanjeruk Swasta

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 7 hari.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Solokanjeruk, 02 Desember 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Kepala Puskesmas Solokanjeruk

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Fuji Yama
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
NO NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
1. Jaki Mulfi L Kp. Sukaraja RT.04/RW.09 Ds. Karyawan
Mubarok Solokanjeruk Kec. Solokanjeruk Swasta

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 7 hari.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Solokanjeruk, 08 Desember 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Kepala Puskesmas Solokanjeruk

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Fuji Yama
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
NO NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
1. Aris L Kp. Banceuy RT.02/RW.08 Ds. Karyawan
Rasidin Langensari Kec. Solokanjeruk Swasta

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 7 hari.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Solokanjeruk, 15 Desember 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Kepala Puskesmas Solokanjeruk

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Fuji Yama
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
NO NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
1. Aan P Kp. Haur Buyut Tengah Karyawan
Sumiati RT.01/RW.13 Ds. Bojongemas Kec. Swasta
Solokanjeruk
2. Nunung P Kp. Manirancan RT.04.RW.01 Desa Karyawan
Rancakasumba Kec. Soloakanjeruk Swasta

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 14 hari.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Solokanjeruk, 17 Desember 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Kepala Puskesmas Solokanjeruk

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Fuji Yama
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
NO NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
1. Aan P Kp. Haur Buyut Tengah Karyawan
Sumiati RT.01/RW.13 Ds. Bojongemas Kec. Swasta
Solokanjeruk
2. Nunung P Kp. Manirancan RT.04.RW.01 Desa Karyawan
Rancakasumba Kec. Soloakanjeruk Swasta

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 14 hari.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Solokanjeruk, 17 Desember 2020

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Solokanjeruk Dokter Pemeriksa,

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Laras Aditha Dewi
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
NO NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
1. Dewi P Kp. Banceuy RT.01/RW.17 Ds. Karyawan
Soniangsih Langensari Kec. Solokanjeruk Swasta

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 14 hari, dari tanggal 23

Desember 2020 sampai dengan tanggal 05 Januari 2021
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Solokanjeruk, 26 Desember 2020

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Solokanjeruk Dokter Pemeriksa,

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Laras Aditha Dewi
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
NO NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
1. Aris L Kp. Banceuy RT.02/RW.08 Ds. Karyawan
Rasidin Langensari Kec. Solokanjeruk Swasta

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 14 hari, dari tanggal 16

sampai dengan tanggal 29 Desember 2020.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Solokanjeruk, 26 Desember 2020

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Solokanjeruk Dokter Pemeriksa,

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Fuji Yama
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
NO NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
1. Desi Aryani P Kp. Koyod RT.01/RW.11 Ds. Karyawan
Rancakasumba Kec. Solokanjeruk Swasta

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 14 hari, dari tanggal 30

Desember sampai dengan tanggal 12 Januari 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Solokanjeruk, 29 Desember 2020

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Solokanjeruk Dokter Pemeriksa,

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Fuji Yama
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
NO NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
1. Drs. Agus
L Kp. Bojong Gede RT.04/RW.11 Ds. PNS
Wachyu
Rancakasumba Kec. Solokanjeruk
Abikusuma

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 14 hari, dari tanggal 22

Desember sampai dengan tanggal 05 Januari 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Solokanjeruk, 02 Januari 2021

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Solokanjeruk Dokter Pemeriksa,

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Fuji Yama
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
NO NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
1. Riski L Kp. Babakan Simpang RT.02/RW.17 Pegawai
Novendra Ds. Bojongemas Kec. Solokanjeruk Swasta

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 14 hari, dari tanggal 12

sampai dengan tanggal 26 Januari 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Solokanjeruk, 19 Januari 2021

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Solokanjeruk Dokter Pemeriksa,

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Fuji Yama
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
NO NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
1. Rini P Kp. Babakan Simpang RT.02/RW.17 Pegawai
Supartini Ds. Bojongemas Kec. Solokanjeruk Swasta

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 14 hari, dari tanggal 12

sampai dengan tanggal 26 Januari 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Solokanjeruk, 19 Januari 2021

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Solokanjeruk Dokter Pemeriksa,

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Fuji Yama
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
NO NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
1. Neng Heni P Kp. Lalareun RT.01/RW.03 Ds. Pegawai
Nilawati Rancakasumba Kec. Solokanjeruk Swasta

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 14 hari, dari tanggal 14

sampai dengan tanggal 28 Januari 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Solokanjeruk, 14 Januari 2021

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Solokanjeruk Dokter Pemeriksa,

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Fuji Yama
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
NO NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
1. Eli Herliana P Kp. Koyod RT.01/RW.11 Ds. Pegawai
Rancakasumba Kec. Solokanjeruk Swasta

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 14 hari, dari tanggal 24

Februari sampai dengan tanggal 10 Maret 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Solokanjeruk, 24 Februari 2021

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Solokanjeruk Dokter Pemeriksa,

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Fuji Yama
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
NO NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
1. Wahyu L Kp. Koyod RT.01/RW.11 Ds. Pegawai
Rancakasumba Kec. Solokanjeruk Swasta

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 14 hari, dari tanggal 24

Februari sampai dengan tanggal 10 Maret 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Solokanjeruk, 24 Februari 2021

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Solokanjeruk Dokter Pemeriksa,

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Fuji Yama
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
NO NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
1. Tiara P Kp. Koyod RT.01/RW.11 Ds. Pelajar
Zahrani Rancakasumba Kec. Solokanjeruk

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 14 hari, dari tanggal 24

Februari sampai dengan tanggal 10 Maret 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Solokanjeruk, 24 Februari 2021

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Solokanjeruk Dokter Pemeriksa,

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Fuji Yama
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
NO NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
1. Maya Sari P Kp. Cisaradan RT.01/RW.07 Ds. Pegawai
Langensari Kec. Solokanjeruk Swasta

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 10 hari, dari tanggal 03 Maret
sampai dengan tanggal 14 Maret 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Solokanjeruk, 03 Maret 2021

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Solokanjeruk Dokter Pemeriksa,

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Fuji Yama
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
NO NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
1. Rahayu L Kp. Cisaradan RT.01/RW.07 Ds. Pegawai
Langensari Kec. Solokanjeruk Swasta

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 10 hari, dari tanggal 03 Maret
sampai dengan tanggal 14 Maret 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Solokanjeruk, 03 Maret 2021

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Solokanjeruk Dokter Pemeriksa,

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Laras Aditha Dewi
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
NO NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
1. Neng Rita P Kp Tawang Heman RT.02/RW.08 Ds. -
Rancakasumba Kec. Solokanjeruk

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 14 hari, dari tanggal 17 Maret
sampai dengan tanggal 31 Maret 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Solokanjeruk, 16 Maret 2021

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Solokanjeruk Dokter Pemeriksa,

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Laras Aditha Dewi
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
N NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
O
1. Dani L Kp Tawang Heman RT.02/RW.08 Ds. Polisi
Nurdiansyah Rancakasumba Kec. Solokanjeruk

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 14 hari, dari tanggal 17 Maret
sampai dengan tanggal 31 Maret 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Solokanjeruk, 16 Maret 2021

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Solokanjeruk Dokter Pemeriksa,

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Laras Aditha Dewi
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
N NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
O
1. Eneng Ana P Kp Tawang Heman RT.02/RW.08 Perawat
Siti Nurjanah Ds. Rancakasumba Kec.
Solokanjeruk

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 14 hari, dari tanggal 22 Maret
sampai dengan tanggal 05 April 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Solokanjeruk, 22 Maret 2021

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Solokanjeruk Dokter Pemeriksa,

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Laras Aditha Dewi
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
N NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
O
1. Acep Adin L Kp Tawang Heman RT.02/RW.08 Polisi
Ds. Rancakasumba Kec.
Solokanjeruk

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 14 hari, dari tanggal 22 Maret
sampai dengan tanggal 05 April 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Solokanjeruk, 22 Maret 2021

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Solokanjeruk Dokter Pemeriksa,

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Fuji Yama
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
N NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
O
1. Kheira Hasya P Kp Tawang Heman RT.02/RW.08 -
Carel Adinna Ds. Rancakasumba Kec.
Solokanjeruk

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 14 hari, dari tanggal 29 Maret
sampai dengan tanggal 11 April 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Solokanjeruk, 29 Maret 2021

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Solokanjeruk Dokter Pemeriksa,

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Fuji Yama
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
N NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
O
1. Hernawan L Kp. Kisepat RT.04/RW.10 Ds. Wiraswasta
Solokanjeruk Kec. Solokanjeruk

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 14 hari, dari tanggal 31 Maret
sampai dengan tanggal 13 April 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Solokanjeruk, 03 April 2021

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Solokanjeruk Dokter Pemeriksa,

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Fuji Yama
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
N NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
O
1. Runiah P Kp. Kisepat RT.04/RW.10 Ds. Ibu Rumah
Solokanjeruk Kec. Solokanjeruk Tangga

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 14 hari, dari tanggal 31 Maret
sampai dengan tanggal 13 April 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Solokanjeruk, 03 April 2021

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Solokanjeruk Dokter Pemeriksa,

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Fuji Yama
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
N NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
O
1. Ardi Dwi L Babakan Sentral No.31 Pegawai
Mardiyanto RT.04/RW.05 Kel. Sukapura Kec. Swasta
Kiaracondong

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 14 hari, dari tanggal 05 Mei
sampai dengan tanggal 18 Mei 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Solokanjeruk, 05 Mei 2021

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Solokanjeruk Dokter Pemeriksa,

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Fuji Yama
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
N NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
O
1. Drs. H. Ma’mun L Kp. Sukamanah Rt. 01 Rw. 08 Anggota
Irawan Desa Langensari Kec. Solokanjeruk DPRD Kab.
Bandung

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 14 hari, dari tanggal 17 Mei
sampai dengan tanggal 29 Mei 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Solokanjeruk, 17 Mei 2021

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Solokanjeruk Dokter Pemeriksa,

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
N NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
O
1. Ibrahim Tri L Kp. Sapan Rt. 05 Rw. 01 Desa Karyawan
Statistianto Bojongemas Kec. Solokanjeruk Swasta

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 14 hari, dari tanggal 31 Mei
sampai dengan tanggal 13 Juni 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Solokanjeruk, 31 Mei 2021

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Solokanjeruk Dokter Pemeriksa,

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Fuji Yama
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
N NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
O
1. Dian P Kp. Cipalabuay RT.04 RW.01 Kel. Karyawan
Bhayangkari Sumbersari Kec. Ciparay Swasta

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 14 hari, dari tanggal 08

sampai dengan tanggal 21 Juni 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Solokanjeruk, 11 Juni
2021

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Solokanjeruk Dokter Pemeriksa,

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
N NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
O
1. Peri Sopana L Kp. Paneureusan RT.03 RW.10 Karyawan
Desa. Langensari Kec. Swasta
Solokanjeruk

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 14 hari, dari tanggal 10

sampai dengan tanggal 22 Juni 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Solokanjeruk, 14 Juni
2021

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Solokanjeruk Dokter Pemeriksa,

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
N NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
O
1. Rosita Fauziyah P Kp. Paneureusan RT.03 RW.10 Karyawan
Desa. Langensari Kec. Swasta
Solokanjeruk

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 14 hari, dari tanggal 10

sampai dengan tanggal 23 Juni 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Solokanjeruk, 14 Juni
2021

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Solokanjeruk Dokter Pemeriksa,

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
N NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
O
1. Ginanjar L Kp. Solokan Garut RT.05 RW.06 Karyawan
Tajudin Desa Solokanjeruk Kec. Swasta
Solokanjeruk

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 14 hari, dari tanggal 10

sampai dengan tanggal 23 Juni 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Solokanjeruk, 14 Juni
2021

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Solokanjeruk Dokter Pemeriksa,

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Laras Aditha Dewi
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
N NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
O
1. Riska P Kp. Solokan Garut RT.05 RW.06 Karyawan
Rahmawati Desa Solokanjeruk Kec. Swasta
Solokanjeruk

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 14 hari, dari tanggal 17

sampai dengan tanggal 30 Juni 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Solokanjeruk, 17 Juni
2021

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Solokanjeruk Dokter Pemeriksa,

Dedeh Helpironi, SST.,MH

 NIP. 19670615 198803 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Fuji Yama
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
N NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
O
1. Nandang L Kp. Sukaraja RT.05 RW.08 Desa Karyawan
Suryana Solokanjeruk Kec. Solokanjeruk Swasta

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 14 hari, dari tanggal 26 Juni
sampai dengan tanggal 09 Juli 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Solokanjeruk, 26 Juni
2021

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Solokanjeruk Dokter Pemeriksa,

 Dedeh Helpironi, SST.,MH
NIP. 19670615 198803 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Fuji Yama
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
N NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
O
1. Seliana P Kp. Sapan RT.05 RW.01 Desa Karyawan
Bojongemas Kec. Solokanjeruk Swasta

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 7 hari, dari tanggal 29 Juni
sampai dengan tanggal 05 Juli 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Solokanjeruk, 29 Juni
2021

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Solokanjeruk Dokter Pemeriksa,

 Dedeh Helpironi, SST.,MH
NIP. 19670615 198803 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Laras Aditha Dewi
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
N NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
O
1. Sahid Muzaqi L Kp. Bojong Gede Pojok RT.03 Karyawan
RW.13 Desa Rancakasumba Kec. Swasta
Solokanjeruk

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 14 hari, dari tanggal 19 Juni
sampai dengan tanggal 03 Juli 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Solokanjeruk, 20 Juni
2021

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Solokanjeruk Dokter Pemeriksa,

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Laras Aditha Dewi
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
N NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
O
1. Yuliana, S.IP P Kp. Paneureusan RT.01 RW.01 PNS
Desa Langensari Kec. Solokanjeruk

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 14 hari, dari tanggal 30 Juni
sampai dengan tanggal 14 Juli 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Solokanjeruk, 30 Juni
2021
 Mengetahui,

Kepala Puskesmas Solokanjeruk Dokter Pemeriksa,

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Laras Aditha Dewi
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
N NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
O
1. Cecep Arif L Kp. Solokanjeruk RT.02 RW.02 Karyawan
Sopian Desa Solokanjeruk Kec. Swasta
Solokanjeruk

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 07 hari, dari tanggal 02 Juli
sampai dengan tanggal 08 Juli 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Solokanjeruk, 02 Juli 2021

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Solokanjeruk Dokter Pemeriksa,

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Laras Aditha Dewi
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
N NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
O
1. Atep Muhamad L Kp. Sagalaherang RT.03 RW.09 Polisi
Arif Desa Rancakasumba Kec.
Solokanjeruk

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 14 hari, dari tanggal 05 Juli
sampai dengan tanggal 18 Juli 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Solokanjeruk, 05 Juli 2021

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Solokanjeruk Dokter Pemeriksa,

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Laras Aditha Dewi
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
N NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
O
1. Yuniar L Kp. Tawang Heman RT.03 RW.08 Karyawan
Desa Rancakasumba Kec. Swasta
Solokanjeruk

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 14 hari, dari tanggal 11 Juli
sampai dengan tanggal 24 Juli 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Solokanjeruk, 12 Juli 2021

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Solokanjeruk Dokter Pemeriksa,

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Laras Aditha Dewi
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
N NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
O
1. Andre Andrian L Kp. Tawang Heman RT.06 RW.07 Karyawan
Hidayat Desa Solokanjeruk Kec. Swasta
Solokanjeruk
Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 14 hari, dari tanggal 29 Juni
sampai dengan tanggal 12 Juli 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Solokanjeruk, 29 Juni
2021

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Solokanjeruk Dokter Pemeriksa,

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Laras Aditha Dewi
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
N NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
O
1. Handina Jasa L Kp. Citoke RT.02 RW.10 Desa Perawat
 Dipraja Rancakasumba Kec. Solokanjeruk

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 14 hari, dari tanggal 01 Juli
sampai dengan tanggal 14 Juli 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Solokanjeruk, 01 Juli 2021

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Solokanjeruk Dokter Pemeriksa,

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Laras Aditha Dewi
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
N NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
O
1. Sandi Anwar L Kp. Bojong Rangkas RT.03 RW.12 Karyawan
Rifani Desa Rancakasumba Kec. Swasta
Solokanjeruk

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 14 hari, dari tanggal 01 Juli
sampai dengan tanggal 14 Juli 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Solokanjeruk, 01 Juli 2021

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Solokanjeruk Dokter Pemeriksa,

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Laras Aditha Dewi
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
N NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
 O
1. Teti Setiawati P Kp. Babakan Negla RT.01 RW.10 Karyawan
Desa Rancakasumba Kec. Swasta
Solokanjeruk

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 14 hari, dari tanggal 01 Juli
sampai dengan tanggal 14 Juli 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Solokanjeruk, 01 Juli 2021

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Solokanjeruk Dokter Pemeriksa,

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Fuji Yama
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
 N NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
O
1. Andri Suherman L Kp. Sukasirna RT.01 RW.16 Desa POLRI
Langensari Kec. Solokanjeruk

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 14 hari, dari tanggal 01 Juli
sampai dengan tanggal 14 Juli 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Solokanjeruk, 01 Juli 2021

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Solokanjeruk Dokter Pemeriksa,

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Fuji Yama
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
N NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
O
1. Mella Oktaviani P Kp. Sukasirna RT.01 RW.16 Desa Wiraswasta
Langensari Kec. Solokanjeruk

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 14 hari, dari tanggal 01 Juli
sampai dengan tanggal 14 Juli 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Solokanjeruk, 01 Juli 2021

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Solokanjeruk Dokter Pemeriksa,

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Laras Aditha Dewi
 Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
N NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
O
1. Wowo Mulyana L Kp. Bojong Rangkas RT.04 RW.12 Wiraswasta
Desa Rancakasumba Kec.
Solokanjeruk
2. Kokom P Kp. Bojong Rangkas RT.04 RW.12 Ibu Rumah
Komariah Desa Rancakasumba Kec. Tangga
Solokanjeruk

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 14 hari, dari tanggal 15 Juli
sampai dengan tanggal 28 Juli 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Solokanjeruk, 15 Juli 2021

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Solokanjeruk Dokter Pemeriksa,

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Laras Aditha Dewi
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
N NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
O
1. Teti Setiawati P Kp. Babakan Negla RT.01 RW.10 Karyawan
Desa Rancakasumba Kec. Swasta
Solokanjeruk

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 10 hari, dari tanggal 15 Juli
sampai dengan tanggal 24 Juli 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Solokanjeruk, 15 Juli 2021

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Solokanjeruk Dokter Pemeriksa,

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Indah Nur Fajarini
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
N NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
O
1. Handina Jasa L Kp. Citoke RT.02 RW.10 Desa Perawat
Dipraja Rancakasumba Kec. Solokanjeruk

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 19 hari, dari tanggal 30 Juni
sampai dengan tanggal 18 Juli 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Solokanjeruk, 30 Juni
2021

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Solokanjeruk Dokter Pemeriksa,

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com
 SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Indah Nur Fajarini

Pekerjaan : Dokter Puskesmas

Menyatakan bahwa :
N NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
O
1. Elin Nursiti P Sapan Ranca Tujung RT.03 RW.02 Karyawan
Ajijah Desa Bojongemas Kec. Swasta
Solokanjeruk

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 14 hari, dari tanggal 29 Juni
sampai dengan tanggal 11 Agustus 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Solokanjeruk, 29 Juni
2021

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Solokanjeruk Dokter Pemeriksa,

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Jl. RHO Kosasih RT 02/RW 09 Ds. Langensari Kec. Solokanjeruk Kab. Bandung
Tlp : 022-5959466 Kode Pos : 40382
E-mail : pkmsolokanjeruk.bandungkab@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Indah Nur Fajarini
Pekerjaan : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
N NAMA L/P ALAMAT PEKERJAAN
O
1. Anita Handayani P Kp. Sapan RT.03 RW.02 Desa Karyawan
Bojongemas Kec. Solokanjeruk Swasta

Diperlukan pemantauan dan isolasi diri selama 14 hari, dari tanggal 29 Juni
sampai dengan tanggal 11 Agustus 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Solokanjeruk, 29 Juni
2021

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Solokanjeruk Dokter Pemeriksa,

Dedeh Helpironi, SST.,MH

NIP. 19670615 198803 2 010