PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA

KECAMATAN LAWE BULAN

Jln. Kutambaru - Kampung Nangka Kab. Aceh Tenggara

SURAT MENGANTAR PASIEN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Perawatan Kutambaru Kecamatan Lawe Bulan
Kabupaten Aceh Tenggara dengan ini Menerangkan Bahwa :

Nama :

Tempat/Tgl.Lahir :

Jenis Kelamin :

Diagnosa :

Resep Obat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan bahwasannya Pasien Tersebut berdiagnosis………………..

Demikian surat mengatar pasien ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kutambaru, Desember 2023

Dokter Puskesmas Kutambaru
Kecamatan Lawe Bulan

dr. MUHAMMAD FAJAR

Nip.198407242017041001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA

KECAMATAN LAWE BULAN

Jln. Kutambaru - Kampung Nangka Kab. Aceh Tenggara

SURAT MENGANTAR PASIEN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Perawatan Kutambaru Kecamatan Lawe Bulan
Kabupaten Aceh Tenggara dengan ini Menerangkan Bahwa :

Nama :

Tempat/Tgl.Lahir :

Jenis Kelamin :

Diagnosa :

Resep Obat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan bahwasannya Pasien Tersebut berdiagnosis………………..

Demikian surat mengatar pasien ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kutambaru, Oktober 2022

Dokter Puskesmas Kutambaru
Kecamatan Lawe Bulan

dr. CUT AYUANA

Nip.19811124 200804 2001
SIP.440/4408/Dinkes-AGR/VIII/2021