Kedeputian Wilayah REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang TASIKMALAYA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 102908011122P001087

*102908011122P001087*
FKTP : CIBEUREUM(10290801)

Kabupaten / Kota :
KOTA TASIKMALAYA(0380)

Kepada Yth. TS Dokter : ALIH RAWAT

Di : RSUD dr. Soekardjo

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MILAWATI Umur : 22 Tahun : 04-Oct-2000

No. Kartu BPJS : 0000434709461 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Oligohydramnios (O41.0)
Catatan : Riwayat ALIH RAWAT di RSUD dr. Soekardjo, G1P0A0 hamil
40-41 mg inp kl 1 fs laten dgn oligohidramnion + susp iugr
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

16 November 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 16-Nov-2022

Jadwal Praktek :
santi padmasari dr
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 13-Feb-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MILAWATI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)