Audit Internal Kasir Puskesmas Mantingan

No input Ada Tidak ada Keterangan

1 Luas ruangan cukup
2 Kebersihan dan kerapian
3 Tempat sampah
4 tempat untuk nota dan uang
5 ketenagaan kasir
6 komputer
7 buku pendukung
8 bagan informasi
9 media informasi lain
10 penyampaian informasi
11 SK
12 SOP
13 pencatatan transaksi
14 pelaksanaan SOP
15
16
17

Mantingan,…………………………………………………………………

Auditee Auditor
 Audit Internal Managemen dan Administrasi Puskesmas Mantingan

No Uraian Ada Tidak ada Keterangan

1 Ijin Operasional
2 Visi, misi dan tujuan Puskesmas
3 Motto dan janji layanan
4 Struktur Organisasi
5 Uraian Tugas petugas Puskesmas
6 Jam kerja
7 Jenis Pelayanan
8 Persyaratan pelayanan
9 Biaya/tarif
10 Alur Pelayanan
11 Peta wilayah kerja
12 Denah bangunan/ruangan/lokasi
13 Kawasan bebas rokok
14 Papan nama ruangan sesuai jenis layanannya
15 Hak dan kewajiban pasien
16 Hak dan kewajiban penyedia layanan
17 SOP
18 Data dasar Puskesmas
19 SK
No Uraian Ada Tidak ada Keterangan

21 Indikator Kinerja Program

22 Pencatatan manajemen
23 Pelaporan manajemen
24 Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
25 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK/POA)
26 Lokakarya mini bulanan
27 Lokakarya mini tribulanan (lintas sektor)

28 Dokumen undangan Lokmin, daftar hadir dan notulen

Lokmin

29 Visualisasi data cakupan kegiatan pokok tahun lalu

30 Evaluasi kinerja program

31 Laporan tahunan
32 Pelaksanaan kinerja sesuai SOP
33
34
35

Mantingan,…………………………………………………………………

Auditee Auditor
 Audit Internal Managemen Mutu Puskesmas Mantingan

No Input Ada Tidak ada Keterangan

1 SK Tim Manajemen Mutu

2 Survei Kepuasan Masyarakat

3 Rata- rata Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)

4 Dokumen Survei dan Pengolahan Data

5 Tindak lanjut hasil survey IKM

6 Sarana pengaduan (Kotak pengaduan, unit

pengaduan, telpon, email dll)

7 Dokumen Pengelolaan Pengaduan

8 Pelaporan KTD

9 Tindak lanjut Laporan KTD

10 SK Manajemen Mutu

11 SOP tentang Mutu

12 Dokumen Evaluasi Indikator Klinis

No Input Ada Tidak ada Keterangan

13 Dokumen Pemantauan/penilaian standar

Puskesmas

14 DokumennPemantauan/penilaian kinerja
Puskesmas

15 Dokumen Pemantauan PPI

16 Rapat Tinjauan Managemen

17 Pencatatan Lain

18 Pelaporan Lain

19 Visualisasi data

20

21

22

Mantingan,…………………………………………………………………

Auditee
Auditor
 Audit Internal Kepegawaian Puskesmas Mantingan

No Input Ada Tidak ada Keterangan

1 Standar tenaga Puskesmas

2 Jumlah tenaga yang memenuhi standar

3 Jumlah tenaga yang memenuhi standar

kompetensi tambahan (pelatihan)

4 Uraian tugas/tupoksi pegawai

5 SOP Ketenagaan

6 Data ketenagaan

7 Absensi pegawai

8 Register cuti

9 File Kepegawaian

10 Dokumen rencana kerja/program kerja

11 Dokumen rencana pengembangan

pegawai
12 Data STR dan SIP tenaga medis

13 Data SIP/STR, SIB/STR paramedis

No Input Ada Tidak ada Keterangan

14 Recredensialing pegawai

15 Sistem penilain pegawai

16 Pencatatan

17 Pelaporan

18 Visualisasi data

19 Evaluasi

20

21

22

Mantingan,…………………………………………………………………

Auditee
Auditor
 Audit Internal Keuangan Bendahara Penerimaan Puskesmas Mantingan

No Input Ada Tidak ada Keterangan

1 SOP Keuangan

2 Perda tentang Tarif

3 Buku Kas Umum

4 Surat Tanda Setor (STS)

5 Buku Kas Bantu Per Jenis Pelayanan

6 Buku Kas Bantu Per Kode Rekening

7 Bukti Setoran Retribusi

8 Laporan keadaan kas

9 Laporan Persediaan Banda Berharga

10- Laporan Harian Penerimaan

11 Laporan Pertanggung jawaban Fungsional

12 Buku rekapitulasi Harian

13 Rincian Per Obyek

14 Pemantauan keuangan oleh Kepala Puskesmas

15 Rencana Anggaran tahunan, bulanan

16 SK Keuangan

17

18

19

Mantingan,…………………………………………………………………

Auditee
Auditor
 Audit Internal Keuangan Bendahara Pengeluaran Puskesmas Mantingan

No Input Ada Tidak ada Keterangan

1 SOP Keuangan

2 Buku Kas Umum

3 Buku Pajak

4 Buku Panjar

5 Buku Kas Bantu Per Kode Rekening

6 Bukti Setoran Pajak

7 Bukti setor Penyerapan Anggaran Ke kasda

8 Laporan keadaan kas

9 Laporan Penyetoran Pajak

10 Laporan Harian Pengeluaran

11 Laporan Bulanan Pengeluaran

12 Buku rekapitulasi Harian

13 Rincian Per Obyek

14 Pemantauan keuangan oleh Kepala Puskesmas

15 Flow chart Realisasi Penyerapan Anggaran

16 Rencana Anggaran tahunan, bulanan

17 SK Keuangan

18

19

20

Mantingan,…………………………………………………………………

Auditee
Auditor
 Audit Internal Sarana Prasarana Puskesmas Mantingan

No Input Ada Tidak ada Keterangan

1 Daftar inventaris alat
2 Data alkes Puskesmas
3 Daftar inventaris kendaraan dinas
4 Standar alat Puskesmas
5 Penanggung jawab alkes
6 Pemenuhan standar alat
7 Fungsi alat kesehatan
8 Kebersihan peralatan
9 SOP peralatan

10 Pemantauan alkes dan kondisi alkes

Puskesmas
11 Pemeliharaan peralatan/ kalibrasi
12 SK Sarana Prasarana
13
14

Mantingan,…………………………………………………………………

Auditee
Auditor