6.kip Kebidanan Juni

PETUNJUK PENGISIAN
Dokumen ini berisi petunjuk pengisian Form 12 Indikator.

Setiap Indikator mempunyai Form yang sudah terhubung (link) dengan Grafik Garis (Run Chart) dan Total Rekapitulasi
KETERANGAN :
N = Numerator di Form : DIISI
D = Denumerator di Form : DIISI
SEMUA KOLOM DALAM TABEL RUN CHART TIDAK PERLU DI ISI KARENA SUDAH TERHUBUNG / LINK DENGAN FORMNYA
SEMUA KOLOM DI TOTAL REKAPITULASI TIDAK PERLU DIISI KARENA SUDAH TERHUBUNG / LINK DENGAN 12 FORM SEBELUMNYA
1. Form KIP (Kepatuhan Identifikasi Pasien)

Pengumpul Data & Validator mengisi Form Observasi KIP di Tingkat Unit / Ruangan dalam satu Sesi waktu tertentu, kemudian Sesi-sesi tersebut di R
Sampel dalam 1 bulan 200 Peluang.
Contoh :
Tanggal 1 : Observasi tdd 3 Sesi. ---> Total Numerator & Denumerator di input di tanggal 1
Tanggal 5 :Observasi tdd 5 sesi ---> Total Numerator & Denumerator di input di tanggal 5
Tanggal 10 O : bservasi tdd 4 sesi ---> Total Numerator & Denumerator di input di tanggal 10
Setelah di input maka Total Bulanan, Presentase, Grafik Run Chart serta Total Rekapitulasi bulanan (setelah Run chart 12 KWTK) akan ditampilkan (L
2. Form WTO SC Emergensi

Pengumpul Data mengisi Form Harian WTO SC E yang diambil dari Form SC E, kemudian di Rekapitulasi Total Numerator & Denumerator setiap tangg
Setelah di input maka Total Bulanan, Presentase, Grafik Run Chart serta Total Rekapitulasi bulanan (setelah Run chart 12 KWTK) akan ditampilkan (Lin
3. Form RWTRJ (Waktu Tunggu Rawat Jalan)

Pengumpul Data mengisi Form Harian WTRJ yang diambil dari data Pasien Rawat Jalan, kemudian di Rekapitulasi Total Numerator & Denumerator se
4. Form POE (Penundaan Operasi Elektif)

Pengumpul Data mengisi Form Harian POE yang diambil dari data Pasien di Kamar Operasi, kemudian di Rekapitulasi Total Numerator & Denumerato
5. Form KWV (Kepatuhan Waktu Visit)

Pengumpul Data mengisi Form Harian KWV yang diambil dari data Pasien di Rawat Inap, kemudian di Rekapitulasi Total Numerator & Denumerator se
6. Form PHKL (Pelaporan hasil Kritis Laboratorium)

Pengumpul Data mengisi Form Harian PHKL yang diambil dari data hasil Labrotaroium kritis, kemudian di Rekapitulasi Total Numerator & Denumerato
7. Form KPFN (Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional)

Pengumpul Data mengisi Form Harian KPFN yang diambil dari data Resep , kemudian di Rekapitulasi Total Numerator & Denumerator setiap tanggaln
8. Form KKT (Kepatuhan Kebersihan Tangan)

Pengumpul Data & Validator mengisi Form Observasi KKT di Tingkat Unit / Ruangan dalam satu Sesi waktu tertentu, kemudian Sesi-sesi tersebut di R
Sampel dalam 1 bulan 200 Peluang.
Contoh :
Tanggal 1 : Observasi tdd 3 Sesi. ---> Total Numerator & Denumerator di input di tanggal 1
Tanggal 5 :Observasi tdd 5 sesi ---> Total Numerator & Denumerator di input di tanggal 5
Tanggal 10 O : bservasi tdd 4 sesi ---> Total Numerator & Denumerator di input di tanggal 10
Setelah di input maka Total Bulanan, Presentase, Grafik Run Chart serta Total Rekapitulasi bulanan (setelah Run chart 12 KWTK) akan ditampilkan (Li
9. Form KTCP (Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway)

Pengumpul Data mengisi Form Harian KTCP yang diambil dari Rekam Medik , kemudian di Rekapitulasi Total Numerator & Denumerator setiap tangga
Kolom Nomor adalah jumlah pasien. Total jumlah pasien akan diinput sebagai DENUMERATOR
Kolom Kepatuhan Dokter dan Varian berisi Kepatuhan dan ketidakpatuhan dokter. Kemudian Ketidakpatuhan dokter dijabarkan dalam bentuk varian : V
Kolom Kepatuhan Perawat, Farmasi dan Gizi tidak dijabarkan dalam bentuk varian.
Kolom LOS diisi dengan jumlah hari rawat (Length of Saty)
Kolom Kepatuhan PPA adalah Total Kepatuhan Dokter, Perawat, Farmasi dan Gizi yang akan diinput sebagai NUMERATOR
Keterangan Variance di isi dengan jenis variance pada ketidakpatuhan dokter
10. Form KPK (Kepuasan Pasien Keluarga)

Pengumpul Data merekapitulasi hasil kuesioner dari Responden kemudian diinput sesuai Form KPK
11. Form KUPRPJ (Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh)

Pengumpul Data mengisi Form KUPRPJ yang diambil dari Rekam Medik kemudian di Rekapitulasi Total Numerator & Denumerator dalam Rekapitula
12. Form KWTK (Kecepatan Waktu Tanggap Komplain)

Pengumpul Data mengisi Form KWTK yang diambil dari data komplain pasien / keluarga kemudian di Rekapitulasi Total Numerator & Denumerator da
SEBELUMNYA
Sesi-sesi tersebut di Rekapitulasi setiap tanggal nya dan diinput Total Numerator & Denumerator sesuai tanggal observasi dalam Rekapitulasi Bulanan
K) akan ditampilkan (Link).
numerator setiap tanggalnya dalam Rekapitulasi WTO E Bulanan

ator & Denumerator setiap tanggalnya dalam Rekapitulasi WTRJ Bulanan

merator & Denumerator setiap tanggalnya dalam Rekapitulasi POE Bulanan

ator & Denumerator setiap tanggalnya dalam Rekapitulasi KWV Bulanan
merator & Denumerator setiap tanggalnya dalam Rekapitulasi PHKL Bulanan

merator setiap tanggalnya dalam Rekapitulasi KPFN Bulanan

) akan ditampilkan (Link).
Sesi-sesi tersebut di Rekapitulasi setiap tanggal nya dan diinput Total Numerator & Denumerator sesuai tanggal observasi dalam Rekapitulasi Bulanan
umerator setiap tanggalnya dalam Rekapitulasi Form KTCP Bulanan
lam bentuk varian : Varian terapi, Varian Pemeriksaaan penunjang (Lab, Rab, dll).

ator dalam Rekapitulasi KUPRPJ Bulanan

ator & Denumerator dalam Rekapitulasi KWTK Bulanan

Rekapitulasi Bulanan
Rekapitulasi Bulanan
FORMULIR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
RUANG RAWAT INAP ANAK
TANGGAL :
PEMBERIAN PEMBERIAN PENGAMBILAN PEMRIKSAAN

NO PASIEN NUTRISI
OBAT ORAL INJEKSI SPECIMEN RADIOLIGI
N IDENTIFIKASI PASIEN
AT INAP ANAK
SEBELUM MELAKUKAN
PRODUK
TINDAKAN DIAGNOSTIK NUMERATOR DENUMERATOR
DARAH
(INFORM CONSENT)
1. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN (KIP)
Judul Indikator
Dasar pemikiran
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Jenis Indikator
Satuan Pengukuran
Numerator (pembilang)
Denominator (penyebut)
Target Pencapaian
Kriteria:
Formula
Metode Pengumpulan Data

Instrumen pengambilan data
Besar Sampel
Cara pengambilan sampel

Periode pengumpulan data
Frekuensi pengumpulan data
Penyajian Data
Periode analisa Pelaporan Data

Penanggung Jawab
Kepatuhan Identifikasi Pasien
1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk menjamin keselamatan pasien mencegah insiden keselamatan pasien
3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka diperlukan indikator yang mengukur dan memonitor
tingkat kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan proses identifikasi. Dengan adanya indikator tersebut
diharapkan pemberi pelayanan akan menjadikan identifikasi sebagai proses rutin dalam proses pelayanan.
Keselamatan
Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk melakukan identifikasi pasien dalam melakukan tindakan pelayanan
1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga kesehatan.
2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi yang dilakukan pemberi pelayanan dengan menggunakan minimal
medik, NIK, sesuai dengan yang ditetapkan di Rumah Sakit
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat) dan atau verbal (lisan).
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien secara benar pada setiap keadaan terkait tindakan intervensi pasien
seperti :
● Pemberian pengobatan : pemberian obat, pemberian cairan intravena, pemberian darah dan produk darah, radioterapi dan nut
● Prosedur tindakan: tindakan operasi atau tindakan invasif lainnya sesuai kebijakan yang ditetapkan rumah sakit.
● Prosedur diagnostik : pengambilan sampel, fungsi lumbal, endoskopi, kateterisasi jantung, pemeriksaan radiologi, dll.
● Kondisi tertentu : pasien tidak dapat berkomunikasi (dengan ventilator), pasien bayi, pasien tidak sadar, bayi kembar.
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi pelayanan melakukan identifikasi seluruh tindakan intervensi yang
dilakukan dengan benar.
Proses
Persentase
JUMLAH PEMBERI PELAYANAN YANG MELAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN SECARA BENAR DALAM PERIODE OBSERVA
JUMLAH PEMBERI PELAYANAN YANG DIOBSERVASI DALAM PERIODE OBSERVASI
100%
Kriteria Inklusi :
Semua pemberi pelayanan yang memberikan pelayanan kesehatan
Kriteria Eksklusi :
Tidak ada
JUMLAH PEMBERI PELAYANAN YANG MELAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN SECARA BEN
JUMLAH PEMBERI PELAYANAN YANG DIOBSERVASI DALAM PE

Observasi
Formulir observasi KIP
1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Non Probability Sampling - Consecutive Sampling
Bulanan
Harian
 Tabel
 Run chart
Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan
1. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN (KIP)
Judul Indikator Keptuhan Identifikasi Pasien
1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien
Dasar pemikiran
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk menjain keselamatan pasien selama proses pelayanan dan mencegah insiden keselamatan
pasien
3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka diperlukan indikator yang mengukur dan memonitor tingkat kepatuhan pemberi pelayanan
dalam melakukan proses identifikasi. Dengan adanya indikator tersebut diharapkan pemberi pelayanan akan menjadikan identifikasi sebagai
proses rutin dalam proses pelayanan.
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk melakukan identifikasi pasien dalam melakukan tindakan pelayanan
Definisi Operasional
1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga kesehatan
2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi yang dilakukan pemebri pelayanan dengan menggunakan minimal dua penanda
identitas seperti : nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medik, NIK sesuai dengan yang ditetapkan di Rumah Sakit
3. Identifikasi dilakukan dengancara visual (melihat) dan atau verbal (lisan)
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien secara benar pada setiap keadaan terkait tindakan intervensi pasien seperti :
● Pemberian pengobatan : pemberian obat, pemberian cairan intravena, pemberian darah dan produk darah, radioterapi dan nutrisi.
● Prosedur tindakan : tindakan operasi/tindakan invasif lainnya sesuai kebijakan yang ditetapkan Rumah Sakit.
● Pemeriksaan diagnostik : pengambilan sampel, pungsi lumbal, endoskopi, kateterisasi jantung, pemeriksaan radilogi, dll.
● Kondisi tertentu : pasien tidak dapat berkomunikasi (dengan ventilator), pasien bayi, pasien tidak sadar, bayi kembar
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi pelayanan melakukan identifikasi seluruh tindakan intervensi yang dilakukan dengan benar
Jenis Indikator Proses

Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien secara benar dalam periode observasi
Denominator (penyebut) Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode observasi
Target Pencapaian 100%

Kriteria : Kriteria Inklusi :
Semua pemberi pelayanan yang memberikan pelayanan kesehatan
Kriteria Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien secara benar dalam periode observasi x 100
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode observasi

Metode Pengumpulan Data Observasi
Sumber Data Hasil observasi
Harian
Instrumen pengambilan data Formulir observasi KIP
Besar Sampel
1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Sampel Non Probability Sampling - Consecutive Sampling
Periode Pengumpul Data Bulanan

Penyajian Data ● Tabel
● Run chart
Periode Analisis dan Pelaporan Data Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Penanggung Jawab Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan
Unit / Ruangan: Kebidanan Unit / Ruan: Kebidanan
Tanggal : 01 JANUARI 2023 Tanggal :: 01 JANUARI 2023 (10 - 20
……………s/d………
Waktu : ……………s/d……… (10 - 20 menit) Waktu menit)
Sesi. Ke - 1 Sesi. Ke - 2
Nama Observe: Nama Obse:
Jumlah Identifikasi pasien

Peluang / Peluang secara benar Nama Peluang /
Nama Pasien
Indikasi (Denum) Ya. (Num) Tidak Pasien Indikasi
Pengambilan Pengambil
1 1
NY.SBK sampel NY.SBK an sampel
IVFD/ganti IVFD/ganti
1 1
cairan cairan
therapy
therapy injeksi 1 1
injeksi
pemasangan pemasang
1 1
infus an infus
obat oral 1 1 obat oral
pemasangan pemasang
1 1
kateter an kateter
TOTAL 6 6 0 TOTAL

……………s/d………

Nama Pasien
NY.IF sampel NY.SS an sampel
1 1
cairan cairan
therapy
therapy injeksi 1 1
injeksi
pemasangan pemasang
1 1
infus an infus
pemasangan pemasang
kateter an kateter
TOTAL 4 4 0 TOTAL

……………s/d………
Nama Pasien
NY.SS sampel NY.SP an sampel
1 1
cairan cairan
therapy
therapy injeksi 1 1
injeksi
pemasangan pemasang
infus an infus
pemasangan pemasang
kateter an kateter
TOTAL 3 3 0 TOTAL

Tanggal : 07 JANUARI 2023 Tanggal :: ……………s/d………
07 JANUARI 2023 (10 - 20

Nama Pasien
NY.SP sampel NY.RF an sampel
1 1
cairan cairan
therapy
therapy injeksi 1 1
injeksi
pemasangan pemasang
infus an infus
pemasangan pemasang
kateter an kateter
TOTAL 3 3 0 TOTAL

……………s/d………

Nama Pasien
1 1
NY.SPRT sampel NY.SPRT an sampel
1 1
cairan cairan
therapy
therapy injeksi 1 1
injeksi
pemasangan pemasang
1 1
infus an infus
pemasangan pemasang
1 1
kateter an kateter
TOTAL 6 5 1 TOTAL

08JANUARI 2023 (10 - 20

Nama Pasien
1 1
NY.SPRT sampel NY.NBS an sampel
1 1
cairan cairan
therapy
therapy injeksi 1 1
injeksi
pemasangan pemasang
infus an infus
obat oral obat oral
pemasangan pemasang
kateter an kateter
TOTAL 3 3 0 TOTAL

……………s/d………

Nama Pasien
NY.NBS sampel NY.PM an sampel
1 1
cairan cairan
therapy
therapy injeksi
injeksi
pemasangan pemasang
1 1
infus an infus
pemasangan pemasang
kateter an kateter
TOTAL 3 3 0 TOTAL

Tanggal : 11JANUARI 2023 Tanggal :: 11JANUARI 2023
……………s/d……… (10 - 20

Nama Pasien
NY.PM sampel NY.DK an sampel
1 1
cairan cairan
therapy
therapy injeksi 1 1
injeksi
pemasangan pemasang
infus an infus
obat oral obat oral
pemasangan pemasang
kateter an kateter
TOTAL 2 2 0 TOTAL

……………s/d………

Nama Pasien
NY.EBA sampel NY.YZ an sampel
1 1
cairan cairan
therapy
therapy injeksi
injeksi
pemasangan pemasang
infus an infus
pemasangan pemasang
kateter an kateter
TOTAL 2 2 0 TOTAL

……………s/d………
Nama Pasien Ya. (Num) Tidak
NY.LOS sampel NY.LOS an sampel
1 1
cairan cairan
therapy
therapy injeksi
injeksi
pemasangan pemasang
infus an infus
pemasangan pemasang
kateter an kateter
TOTAL 2 2 0 TOTAL

13 JANUARI 2023 (10 - 20

Nama Pasien
NY.AN sampel NY.AN an sampel
1 1
cairan cairan
therapy
therapy injeksi 1 1
injeksi
pemasangan pemasang
1 1
infus an infus
pemasangan pemasang
kateter an kateter
TOTAL 4 4 0 TOTAL

……………s/d………

Nama Pasien
NY.NS sampel NY.NS an sampel
1 1
cairan cairan
therapy
therapy injeksi 1 1
injeksi
pemasangan pemasang
infus an infus
pemasangan pemasang
kateter an kateter
TOTAL 3 3 0 TOTAL

……………s/d………

Nama Pasien
NY.EP sampel NY.EP an sampel
1 1
cairan cairan
therapy
therapy injeksi 1 1
injeksi
pemasangan pemasang
infus an infus
pemasangan pemasang
kateter an kateter
TOTAL 3 3 0 TOTAL

16 JANUARI 2023 (10 - 20

Nama Pasien
NY.IM sampel NY.SA an sampel
1 1
cairan cairan
therapy
therapy injeksi 1 1
injeksi
pemasangan pemasang
infus an infus
pemasangan pemasang
kateter an kateter
TOTAL 3 3 0 TOTAL

……………s/d………

Nama Pasien
NY.SA sampel NY.ABW an sampel
1 1
cairan cairan
therapy
therapy injeksi 1 1
injeksi
pemasangan pemasang
infus an infus
pemasangan pemasang
kateter an kateter
TOTAL 3 3 0 TOTAL

……………s/d………

Nama Pasien
NY.RBR sampel NY.KA an sampel
1 1
cairan cairan
therapy
therapy injeksi 1 1
injeksi
pemasangan pemasang
infus an infus
pemasangan pemasang
kateter an kateter
TOTAL 3 3 0 TOTAL
……………s/d………

Nama Pasien
NY.RBP sampel NY.RBP an sampel
1 1
cairan cairan
therapy
therapy injeksi 1 1
injeksi
pemasangan pemasang
1 1
infus an infus
pemasangan pemasang
kateter an kateter
TOTAL 4 4 0 TOTAL

……………s/d………

Nama Pasien
NY.RBP sampel NY.KA an sampel
1 1
cairan cairan
therapy
therapy injeksi 1 1
injeksi
pemasangan pemasang
infus an infus
pemasangan pemasang
kateter an kateter
TOTAL 3 3 0 TOTAL

……………s/d………
Nama Pasien
1 1
NY.SA sampel NY.SA an sampel
1 1
cairan cairan
therapy
therapy injeksi 1 1
injeksi
pemasangan pemasang
1 1
infus an infus
pemasangan pemasang
1 1
kateter an kateter
TOTAL 6 5 1 TOTAL

21 JANUARI 2023 (10 - 20

Nama Pasien
NY.SA sampel NY.EY an sampel
1 1
cairan cairan
therapy
therapy injeksi 1 1
injeksi
pemasangan pemasang
infus an infus
pemasangan pemasang
kateter an kateter
TOTAL 3 3 0 TOTAL

……………s/d………

Nama Pasien
NY.DBT sampel NY.DBT an sampel
1 1
cairan cairan
therapy
therapy injeksi 1 1
injeksi
pemasangan pemasang
1 1
infus an infus
pemasangan pemasang
kateter an kateter
TOTAL 4 4 0 TOTAL
: Kebidanan Unit / Ruan: Kebidanan
:: 01 JANUARI 2023 (10 - 20
……………s/d……… Tanggal :: 01 JANUARI 2023 (10 - 20
……………s/d………
menit) Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:
Jumlah Identifikasi pasien Jumlah Identifikasi pasien

Peluang secara benar Nama Peluang / Peluang secara benar
(Denum) Ya. (Num) Tidak Pasien Indikasi (Denum) Ya. (Num) Tidak
Pengambil
NY.IF an sampel
IVFD/ganti
1 1 1 1
cairan
therapy
1 1 1 1
injeksi
pemasang
1 1
an infus
1 1 obat oral 1 1
pemasang
an kateter
3 3 0 TOTAL 4 4 0

:: 02 JANUARI 2023 (10 - 20
……………s/d………
menit) Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:

Pengambil
1 1 1 1
NY.SS an sampel
IVFD/ganti
1 1 1 1
cairan
therapy
1 1 1 1
injeksi
pemasang
1 1
an infus
1 1 obat oral 1 1
pemasang
1 1 1 1
an kateter
5 5 0 TOTAL 6 4 2

:: 06 JANUARI 2023 (10 - 20
……………s/d………
menit) Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:
Pengambil
1 1
NY.SP an sampel
IVFD/ganti
1 1 1 1
cairan
therapy
1 1 1 1
injeksi
pemasang
1 1
an infus
1 1 obat oral 1 1
pemasang
1 1
an kateter
6 5 1 TOTAL 3 3 0

:: ……………s/d………
07 JANUARI 2023 (10 - 20 Tanggal :: ……………s/d………
07 JANUARI 2023 (10 - 20
menit) Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
NY.RF an sampel
IVFD/ganti
1 1 1 1
cairan
therapy
1 1 1 1
injeksi
pemasang
1 1
an infus
1 1 obat oral 1 1
pemasang
1 1
an kateter
5 5 0 TOTAL 3 3 0

:: 07 JANUARI 2023 (10 - 20
……………s/d………
menit) Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:

Pengambil
NY.RF an sampel
IVFD/ganti
1 1 1 1
cairan
therapy
1 1
injeksi
pemasang
an infus
1 1 obat oral 1 1
pemasang
an kateter
3 3 0 TOTAL 2 2 0

:: ……………s/d………
08JANUARI 2023 (10 - 20 Tanggal :: ……………s/d………
08JANUARI 2023 (10 - 20
menit) Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
1 1
NY.NBS an sampel
IVFD/ganti
1 1 1 1
cairan
therapy
1 1 1 1
injeksi
pemasang
1 1 1 1
an infus
obat oral
pemasang
an kateter
4 4 0 TOTAL 3 3 0

:: 10 JANUARI 2023 (10 - 20
……………s/d………
menit) Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
1 1
NY.PM an sampel
IVFD/ganti
1 1 1 1
cairan
therapy
1 1 1 1
injeksi
pemasang
1 1
an infus
1 1 obat oral 1 1
pemasang
an kateter
5 5 0 TOTAL 3 3 0

:: 11JANUARI 2023
……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 11JANUARI 2023
……………s/d……… (10 - 20
menit) Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
NY.DK an sampel
IVFD/ganti
1 1 1 1
cairan
therapy
injeksi
pemasang
an infus
1 1 obat oral 1 1
pemasang
an kateter
2 2 0 TOTAL 2 2 0

:: 12 JANUARI 2023 (10 - 20
……………s/d………
menit) Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
NY.YZ an sampel
IVFD/ganti
1 1 1 1
cairan
therapy
injeksi
pemasang
an infus
1 1 obat oral 1 1
pemasang
an kateter
2 2 0 TOTAL 2 2 0

:: 12 JANUARI 2023 (10 - 20
……………s/d………
menit) Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Ya. (Num) Tidak Ya. (Num) Tidak
Pengambil
NY.YZ an sampel
IVFD/ganti
1 1 1 1
cairan
therapy
injeksi
pemasang
an infus
1 1 obat oral 1 1
pemasang
an kateter
2 2 0 TOTAL 2 2 0

:: ……………s/d………
13 JANUARI 2023 (10 - 20
menit) Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:

Pengambil
1 1
NY.NS an sampel
IVFD/ganti
1 1 1 1
cairan
therapy
1 1 1 1
injeksi
pemasang
1 1
an infus
1 1 obat oral 1 1
pemasang
1 1
an kateter
3 3 0 TOTAL 6 6 0

:: 14 JANUARI 2023 (10 - 20
……………s/d………
menit) Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:

Pengambil
NY.AN an sampel
IVFD/ganti
1 1 1 1
cairan
therapy
1 1 1 1
injeksi
pemasang
an infus
1 1 obat oral 1 1
pemasang
an kateter
3 3 0 TOTAL 3 3 0

:: 15 JANUARI 2023 (10 - 20
……………s/d………
menit) Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:

Pengambil
NY.IM an sampel
IVFD/ganti
1 1 1 1
cairan
therapy
1 1 1 1
injeksi
pemasang
an infus
1 1 obat oral 1 1
pemasang
an kateter
3 3 0 TOTAL 3 3 0

:: ……………s/d………
16 JANUARI 2023 (10 - 20
menit) Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
NY.SA an sampel
IVFD/ganti
1 1 1 1
cairan
therapy
1 1 1 1
injeksi
pemasang
an infus
1 1 obat oral 1 1
pemasang
an kateter
3 3 0 TOTAL 3 3 0

:: 17 JANUARI 2023 (10 - 20
……………s/d………
menit) Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:

Pengambil
NY.ABW an sampel
IVFD/ganti
1 1 1 1
cairan
therapy
1 1 1 1
injeksi
pemasang
1 1
an infus
1 1 obat oral 1 1
pemasang
an kateter
4 4 0 TOTAL 3 3 0

:: 19 JANUARI 2023 (10 - 20
……………s/d………
menit) Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
NY.KA an sampel
IVFD/ganti
1 1 1 1
cairan
therapy
1 1 1 1
injeksi
pemasang
1 1
an infus
1 1 obat oral 1 1
pemasang
an kateter
4 4 0 TOTAL 3 3 0
:: 19 JANUARI 2023 (10 - 20
……………s/d………
menit) Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:

Pengambil
NY.RBP an sampel
IVFD/ganti
1 1 1 1
cairan
therapy
1 1 1 1
injeksi
pemasang
an infus
1 1 obat oral 1 1
pemasang
an kateter
3 3 0 TOTAL 3 3 0

:: 20 JANUARI 2023 (10 - 20
……………s/d………
menit) Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:

Pengambil
1 1
NY.LS an sampel
IVFD/ganti
1 1 1 1
cairan
therapy
1 1 1 1
injeksi
pemasang
1 1
an infus
1 1 obat oral 1 1
pemasang
1 1
an kateter
3 3 0 TOTAL 6 6 0

:: 20 JANUARI 2023 (10 - 20
……………s/d………
menit) Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:
Pengambil
NY.SA an sampel
IVFD/ganti
1 1 1 1
cairan
therapy
1 1 1 1
injeksi
pemasang
an infus
1 1 obat oral 1 1
pemasang
an kateter
3 3 0 TOTAL 3 3 0

:: ……………s/d………
21 JANUARI 2023 (10 - 20
menit) Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
NY.EY an sampel
IVFD/ganti
1 1 1 1
cairan
therapy
1 1 1 1
injeksi
pemasang
an infus
1 1 obat oral 1 1
pemasang
an kateter
3 3 0 TOTAL 3 3 0
: Kebidanan
:: 21 JANUARI 2023 (10 - 20
……………s/d………
menit)

Peluang secara benar
(Denum) Ya. (Num) Tidak
1 1
1 1
1 1
3 3 0
Unit / Ruan: Kebidanan
Tanggal :: 20 JANUARI 2023 (10 - 20
……………s/d………
Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Nama Peluang / Peluang secara benar
Pasien Indikasi (Denum) Ya. (Num) Tidak
Pengambil
NY.LS an sampel
IVFD/ganti
1 1
cairan
therapy
1 1
injeksi
pemasang
an infus
obat oral 1 1
pemasang
an kateter
TOTAL 3 2 1
Rekapitulasi Kepatuhan Identifikasi Pasien berdasarkan Sesi dalam 1 Bulan
Tanggal : 01 JANUARI 2023
Sampel : 200
NUMERATOR /
Sesi
DENUMERATOR
% Peluang.
Sesi 1 N 10
100
D 10
Sesi 2 N 3
100
D 3
Sesi 3 N
#DIV/0!
D
Sesi 4 N
#DIV/0!
D
Sesi 5 N
#DIV/0!
D
Total N 13
100
KEPATU D
HAN 13
Tanggal : 02 JANUARI 2023 Tanggal : 05 JANUARI 2023

NUMERATOR / NUMERATOR /
Sesi % Sesi %
DENUMERATOR DENUMERATOR
Sesi 1 N 4 Sesi 1 N 4
100 66.66667
D 4 D 6
100 100
D 5 D 3
Sesi 3 N Sesi 3 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
Sesi 4 N Sesi 4 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
Sesi 5 N Sesi 5 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
Total N 9 Total N 7
100 78
KEPATU D KEPATU D
HAN 9 HAN 9
Tanggal : 07 JANUARI 2023 Tanggal : 08JANUARI 2023

Sesi % Sesi %
94.11765 100
D 17 D 6
100 100
D 6 D 6
Sesi 3 N Sesi 3 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
Sesi 4 N Sesi 4 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
Sesi 5 N Sesi 5 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
Total N 22 Total N 12
96 100
KEPATU D KEPATU D
HAN 23 HAN 12

Sesi % Sesi %
100 100
D 5 D 4
100 100
D 3 D 4
Sesi 3 N Sesi 3 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
Sesi 4 N Sesi 4 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
Sesi 5 N Sesi 5 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
Total N 8 Total N 8
100 100
KEPATU D KEPATU D
HAN 8 HAN 8

Sesi % Sesi %
100 100
D 13 D 6
100 100
D 5 D 5
Sesi 3 N Sesi 3 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
Sesi 4 N Sesi 4 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
Sesi 5 N Sesi 5 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
100 100
100 100
KEPATU D KEPATU D
HAN 18 HAN 11

Sesi % Sesi %
Sesi 1 N 3 Sesi 1 N
100 #DIV/0!
D 3 D
100 100
D 3 D 7
Sesi 3 N Sesi 3 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
Sesi 4 N Sesi 4 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
Sesi 5 N Sesi 5 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
Total N 6 Total N 7
100 100
KEPATU D KEPATU D
HAN 6 HAN 7
Tanggal : 19JANUARI 2023 Tanggal : 20 JANUARI 2023

Sesi % Sesi %
100 93.33333
D 7 D 15
100 100
D 7 D 9
Sesi 3 N Sesi 3 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
Sesi 4 N Sesi 4 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
Sesi 5 N Sesi 5 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
100 96
KEPATU D KEPATU D
HAN 14 HAN 24
dalam 1 Bulan

NUMERATOR /
Sesi %
DENUMERATOR
Sesi 1 N 5
83.33333
D 6
Sesi 2 N 3
100
D 3
Sesi 3 N
#DIV/0!
D
Sesi 4 N
#DIV/0!
D
Sesi 5 N
#DIV/0!
D
Total N 8
89
KEPATU D
HAN 9

NUMERATOR /
Sesi %
DENUMERATOR
Sesi 1 N 3
100
D 3
Sesi 2 N
#DIV/0!
D
Sesi 3 N
#DIV/0!
D
Sesi 4 N
#DIV/0!
D
Sesi 5 N
#DIV/0!
D
Total N 3
100
KEPATU D
HAN 3

NUMERATOR /
Sesi %
DENUMERATOR
Sesi 1 N 4
100
D 4
Sesi 2 N 4
100
D 4
Sesi 3 N
#DIV/0!
D
Sesi 4 N
#DIV/0!
D
Sesi 5 N
#DIV/0!
D
Total N 8
100
KEPATU D
HAN 8

NUMERATOR /
Sesi %
DENUMERATOR
Sesi 1 N 3
100
D 3
Sesi 2 N 3
100
D 3
Sesi 3 N
#DIV/0!
D
Sesi 4 N
#DIV/0!
D
Sesi 5 N
#DIV/0!
D
Total N 6
100
100
KEPATU D
HAN 6

NUMERATOR /
Sesi %
DENUMERATOR
Sesi 1 N 6
100
D 6
Sesi 2 N
#DIV/0!
D
Sesi 3 N
#DIV/0!
D
Sesi 4 N
#DIV/0!
D
Sesi 5 N
#DIV/0!
D
Total N 6
100
KEPATU D
HAN 6

NUMERATOR /
Sesi %
DENUMERATOR
Sesi 1 N 12
100
D 12
Sesi 2 N 9
100
D 9
Sesi 3 N
#DIV/0!
D
Sesi 4 N
#DIV/0!
D
Sesi 5 N
#DIV/0!
D
Total N 21
100
KEPATU D
HAN 21
Unit / Ruan: Kebidanan Unit / Ruan: Kebidanan
Tanggal : 01 FEBRUARI 2023 Tanggal :: 01 FEBRUARI 2023 (10 - 20
……………s/d………
Nama Obse: Nama Obse:
Jumlah Identifikasi pasien Jumlah

Nama Peluang / Peluang secara benar Nama Peluang / Peluang
Pasien Indikasi (Denum) Ya. (Num) Tidak Pasien Indikasi (Denum)
1 1 1
NY.RS sampel NY.VL an sampel
IVFD/ganti
IVFD/ganti cairan 1 1 1
cairan
therapy
therapy injeksi 1 1 1
injeksi
pemasang
pemasangan infus 1 1 1
an infus
obat oral 1 1 obat oral 1
pemasangan pemasang
1 1 1
kateter an kateter
TOTAL 6 5 1 TOTAL 6

……………s/d………

NY.YLANI sampel NY.YLANI an sampel
IVFD/ganti
cairan
therapy
injeksi
pemasang
pemasangan infus
an infus
pemasangan pemasang
kateter an kateter
TOTAL 3 3 0 TOTAL 3

……………s/d………
1
NY.RS sampel NY.RS an sampel
IVFD/ganti
cairan
therapy
injeksi
pemasang
pemasangan infus
an infus
pemasangan pemasang
kateter an kateter
TOTAL 3 3 0 TOTAL 4

Tanggal : 02 FEBRUARI 2023 Tanggal :: ……………s/d………
02 FEBRUARI 2023 (10 - 20

1 1 1
NY.VL sampel NY.SNDR an sampel
IVFD/ganti
cairan
therapy
injeksi
pemasang
pemasangan infus 1
an infus
pemasangan pemasang
1
kateter an kateter
TOTAL 4 4 0 TOTAL 6

……………s/d………

1 1 1
NY.DS sampel NY.DS an sampel
IVFD/ganti
cairan
therapy
injeksi
pemasang
pemasangan infus 1 1
an infus
pemasangan pemasang
1 1
kateter an kateter
TOTAL 6 6 0 TOTAL 4

02 FEBRUARI 2023 (10 - 20

1 1 1
NY.MS sampel NY.ES an sampel
IVFD/ganti
cairan
therapy
injeksi
pemasang
pemasangan infus 1
an infus
pemasangan pemasang
1
kateter an kateter
TOTAL 4 4 0 TOTAL 6

……………s/d………

NY.RS sampel NY.VL an sampel
IVFD/ganti
cairan
therapy
injeksi
pemasang
pemasangan infus
an infus
pemasangan pemasang
kateter an kateter
TOTAL 3 3 0 TOTAL 3

……………s/d………

NY.DS sampel NY.MS an sampel
IVFD/ganti
cairan
therapy
injeksi
pemasang
pemasangan infus
an infus
pemasangan pemasang
kateter an kateter
TOTAL 3 3 0 TOTAL 3

……………s/d………

NY.RVA sampel NY.RVA an sampel
IVFD/ganti
cairan
therapy
injeksi
pemasang
pemasangan infus
an infus
pemasangan pemasang
kateter an kateter
TOTAL 3 3 0 TOTAL 3

……………s/d………

NY.EPRN sampel NY.SPHT an sampel
IVFD/ganti
cairan
therapy
injeksi
pemasang
pemasangan infus 1
an infus
pemasangan pemasang
kateter an kateter
TOTAL 3 3 0 TOTAL 4

……………s/d………

1 1
NY.NRHYN sampel NY.NRHYN an sampel
IVFD/ganti
cairan
therapy
injeksi
pemasang
pemasangan infus 1 1
an infus
pemasangan pemasang
1 1
kateter an kateter
TOTAL 6 6 0 TOTAL 3

……………s/d………

Pasien Indikasi Pasien Indikasi
Nama Peluang / Peluang Nama Peluang / Peluang
NY.MJATI sampel NY.MJATI an sampel
IVFD/ganti
cairan
therapy
injeksi
pemasang
pemasangan infus
an infus
pemasangan pemasang
kateter an kateter
TOTAL 3 3 0 TOTAL 3

……………s/d………

NY.SHPT sampel NY.NRHYN an sampel
IVFD/ganti
cairan
therapy
injeksi
pemasang
pemasangan infus
an infus
pemasangan pemasang
kateter an kateter
TOTAL 3 2 1 TOTAL 3

10 FEBRUARI 2023 (10 - 20

NY.SNDRI sampel NY.SNDRI an sampel
IVFD/ganti
cairan
therapy
injeksi
pemasang
pemasangan infus
an infus
pemasangan pemasang
kateter an kateter
TOTAL 3 3 0 TOTAL 3

11 FEBRUARI 2023 (10 - 20

1
NY.RTH sampel NY.DK an sampel
IVFD/ganti
cairan
therapy
injeksi
pemasang
pemasangan infus 1
an infus
pemasangan pemasang
1
kateter an kateter
TOTAL 3 3 0 TOTAL 6

……………s/d………

1 1
NY.RU sampel NY.RU an sampel
IVFD/ganti
cairan
therapy
injeksi
pemasang
pemasangan infus
an infus
pemasangan pemasang
kateter an kateter
TOTAL 4 4 0 TOTAL 3

……………s/d………

NY.RU sampel NY.RTH an sampel
IVFD/ganti
cairan
therapy
injeksi
pemasang
pemasangan infus
an infus
pemasangan pemasang
kateter an kateter
TOTAL 3 3 0 TOTAL 3

……………s/d………

NY.HRA sampel NY.AA an sampel
IVFD/ganti
cairan
therapy
injeksi
pemasang
pemasangan infus
an infus
pemasangan pemasang
kateter an kateter
TOTAL 3 3 0 TOTAL 3

……………s/d………

1
NY.HRA sampel NY.NS an sampel
IVFD/ganti
cairan
therapy
injeksi
pemasang
pemasangan infus 1
an infus
pemasangan pemasang
1
kateter an kateter
TOTAL 3 3 0 TOTAL 6

……………s/d………

1
NY.AA sampel NY.MM an sampel
IVFD/ganti
cairan
therapy
injeksi
pemasang
pemasangan infus 1
an infus
pemasangan pemasang
1
kateter an kateter
TOTAL 3 3 0 TOTAL 6
…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 01 FEBRUARI 2023 (10 - 20
……………s/d………
Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:
Identifikasi pasien Jumlah Identifikasi pasien

secara benar Nama Peluang / Peluang secara benar
Ya. (Num) Tidak Pasien Indikasi (Denum) Ya. (Num) Tidak
Pengambil
1
NY.SRYN an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
1
an kateter
5 1 TOTAL 3 3 0

……………s/d………
Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
NY.SRYN an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
an kateter
3 0 TOTAL 3 3 0

……………s/d………
Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:
Pengambil
1
NY.VL an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
an kateter
4 0 TOTAL 3 3 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: ……………s/d………
02 FEBRUARI 2023 (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
1 1 1
NY.SNDR an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
1
an kateter
6 0 TOTAL 4 4 0

……………s/d………
Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:

Pengambil
1 1 1
NY.MS an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1 1
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
1 1
an kateter
4 0 TOTAL 6 6 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: ……………s/d………
03 FEBRUARI 2023 (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:

Pengambil
1 1 1
NY.ES an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
1
an kateter
6 0 TOTAL 4 4 0

……………s/d………
Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:

Pengambil
NY.SNDR an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
an kateter
3 0 TOTAL 3 3 0

……………s/d………
Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
NY.ES an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
an kateter
3 0 TOTAL 3 3 0

……………s/d………
Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
NY.RVA an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
an kateter
3 0 TOTAL 3 3 0

……………s/d………
Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
NY.SPHT an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
an kateter
4 0 TOTAL 3 3 0

……………s/d………
Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:

Pengambil
NY.MJATI an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1 1
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
an kateter
3 0 TOTAL 4 4 0

……………s/d………
Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:

Pasien Indikasi
Nama Peluang / Peluang
Pengambil
NY.SHPT an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
an kateter
3 0 TOTAL 3 3 0

……………s/d………
Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
NY.NRHYN an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
an kateter
3 0 TOTAL 3 3 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: ……………s/d………
11 FEBRUARI 2023 (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:

Pengambil
NY.SNDRI an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
an kateter
3 0 TOTAL 3 3 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: ……………s/d………
11 FEBRUARI 2023 (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:

Pengambil
1
NY.DK an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
1
an kateter
6 0 TOTAL 3 3 0

……………s/d………
Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:

Pengambil
NY.RTH an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
an kateter
3 0 TOTAL 3 3 0

……………s/d………
Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
1 1
NY.HRA an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1 1
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
1 1
an kateter
3 0 TOTAL 6 6 0

……………s/d………
Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
NY.AA an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
an kateter
3 0 TOTAL 3 3 0

……………s/d………
Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
1 1 1
NY.NS an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
1
an kateter
6 0 TOTAL 4 4 0

……………s/d………
Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
1 1 1
NY.MM an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
1
an kateter
6 0 TOTAL 4 4 0
Tanggal : 01 FEBRUARI 2023
Sampel : 200
NUMERATOR /
Sesi
DENUMERATOR
% Peluang.
Sesi 1 N 10
83.33333
D 12
Sesi 2 N 6
100
D 6
Sesi 3 N
#DIV/0!
D
Sesi 4 N
#DIV/0!
D
Sesi 5 N
#DIV/0!
D
Total N 16
89
KEPATU D
HAN 18
Tanggal : 02 FEBRUARI 2023 Tanggal : 03 FEBRUARI 2023

Sesi % Sesi %
100 100
D 24 D 19
100 100
D 32 D 6
Sesi 3 N Sesi 3 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
Sesi 4 N Sesi 4 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
Sesi 5 N Sesi 5 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
100 100
KEPATU D KEPATU D
HAN 56 HAN 25

Sesi % Sesi %
100 100
D 14 D 9
100 83
D 9 D 6
Sesi 3 N Sesi 3 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
Sesi 4 N Sesi 4 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
Sesi 5 N Sesi 5 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
100 93
KEPATU D KEPATU D
HAN 23 HAN 15

Sesi % Sesi %
100 100
D 15 D 6
100 100
D 7 D 3
Sesi 3 N Sesi 3 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
Sesi 4 N Sesi 4 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
Sesi 5 N Sesi 5 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
100 100
KEPATU D KEPATU D
HAN 22 HAN 9

NUMERATOR /
Sesi %
DENUMERATOR
Sesi 1 N 12
100
D 12
Sesi 2 N 14
100
D 14
Sesi 3 N
#DIV/0!
D
Sesi 4 N
#DIV/0!
D
Sesi 5 N
#DIV/0!
D
Total N 26
100
100
KEPATU D
HAN 26
dalam 1 Bulan

NUMERATOR /
Sesi %
DENUMERATOR
Sesi 1 N 3
100
D 3
Sesi 2 N 6
100
D 6
Sesi 3 N
#DIV/0!
D
Sesi 4 N
#DIV/0!
D
Sesi 5 N
#DIV/0!
D
Total N 9
100
KEPATU D
HAN 9

NUMERATOR /
Sesi %
DENUMERATOR
Sesi 1 N 3
100
D 3
Sesi 2 N 3
100
D 3
Sesi 3 N
#DIV/0!
D
Sesi 4 N
#DIV/0!
D
Sesi 5 N
#DIV/0!
D
Total N 6
100
KEPATU D
HAN 6

NUMERATOR /
Sesi %
DENUMERATOR
Sesi 1 N 6
100
D 6
Sesi 2 N 9
100
D 9
Sesi 3 N
#DIV/0!
D
Sesi 4 N
#DIV/0!
D
Sesi 5 N
#DIV/0!
D
Total N 15
100
KEPATU D
HAN 15
Unit / Ruanga: Kebidanan Unit / Ruan: Kebidanan
Tanggal :: 01 MARET 2023
……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 01 MARET 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit) Waktu menit)
Nama Observ: Nama Obse:

Pengambil Pengambil
NY.NRKHSN an sampel NY.KOIMH an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
an infus an infus
pemasang pemasang
an kateter an kateter
TOTAL 3 3 0 TOTAL 3

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 03 MARET 2023
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
1
NY.SBRYH an sampel NY.EPS an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1
an infus an infus
pemasang pemasang
1
TOTAL 3 3 0 TOTAL 6

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 03 MARET 2023
……………s/d……… (10 - 20
Pengambil Pengambil
1 1
NY.FA an sampel NY.FA an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1 1
an infus an infus
pemasang pemasang
1 1
TOTAL 6 6 0 TOTAL 3

Tanggal :: ……………s/d………
03 MARET 2023 (10 - 20 Tanggal :: ……………s/d………
04 MARET 2023 (10 - 20

Pengambil Pengambil
NY.AY an sampel NY.EPS an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
an infus an infus
pemasang pemasang
TOTAL 3 3 0 TOTAL 3

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 04 MARET 2023
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
NY.FA an sampel NY.FA an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
an infus an infus
pemasang pemasang
TOTAL 3 3 0 TOTAL 3

04 MARET 2023 (10 - 20 Tanggal :: ……………s/d………
04 MARET 2023 (10 - 20

Pengambil Pengambil
1
NY.WYN an sampel NY.SSI an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1
an infus an infus
pemasang pemasang
1
TOTAL 3 3 0 TOTAL 6

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 05 MARET 2023
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
NY.EPS an sampel NY.WYN an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
an infus an infus
pemasang pemasang
TOTAL 3 3 0 TOTAL 3

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 05 MARET 2023
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
NY.AY an sampel NY.FA an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
an infus an infus
pemasang pemasang
TOTAL 3 3 0 TOTAL 3

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 06 MARET 2023
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
1
NY.SSI an sampel NY.JS an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1
an infus an infus
pemasang pemasang
1
TOTAL 3 3 0 TOTAL 6

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 06 MARET 2023
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
1 1
NY.NBU an sampel NY.NBU an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1 1
an infus an infus
pemasang pemasang
1 1
TOTAL 6 6 0 TOTAL 3

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 06 MARET 2023
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
NY.WYN an sampel NY.SSI an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
an infus an infus
pemasang pemasang
TOTAL 3 3 0 TOTAL 3

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 07 MARET 2023
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
1 1
NY.NA an sampel NY.NA an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1 1
an infus an infus
pemasang pemasang
1 1
TOTAL 6 6 0 TOTAL 3

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 07 MARET 2023
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
1 1
NY.YNART an sampel NY.YNART an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1 1
an infus an infus
pemasang pemasang
1 1
TOTAL 6 6 0 TOTAL 3

08 MARET 2023 (10 - 20 Tanggal :: ……………s/d………
08 MARET 2023 (10 - 20

Pengambil Pengambil
1
NY.AS an sampel NY.ALVR an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1
an infus an infus
pemasang pemasang
1
TOTAL 3 3 0 TOTAL 6

08 MARET 2023 (10 - 20 Tanggal :: ……………s/d………
08 MARET 2023 (10 - 20

Pengambil Pengambil
1 1
NY.FKA an sampel NY.FKA an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1 1
an infus an infus
pemasang pemasang
1 1
TOTAL 6 6 0 TOTAL 3

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 09 MARET 2023
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
NY.AS an sampel NY.ALVR an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
an infus an infus
pemasang pemasang
TOTAL 3 3 0 TOTAL 3

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 12 MARET 2023
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
1 1 1
NY.SL an sampel NY.NTLA an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1 1 1
an infus an infus
pemasang pemasang
1 1 1
TOTAL 6 6 0 TOTAL 6

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 12 MARET 2023
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
NY.SL an sampel NY.NTLA an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
an infus an infus
pemasang pemasang
TOTAL 3 3 0 TOTAL 3

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 13 MARET 2023
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
1 1 1
NY.JLNA an sampel NY.SR an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1 1 1
an infus an infus
pemasang pemasang
1 1 1
TOTAL 6 6 0 TOTAL 6
Unit / Ruanga: Kebidanan

……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Observ:

Nama Peluang / Peluang secara benar
Pasien Indikasi (Denum) Ya. (Num) Tidak
Pengambil
NY.SR an sampel
IVFD/ganti
1 1
cairan
therapy
1 1
injeksi
pemasang
an infus
obat oral 1 1
pemasang
an kateter
TOTAL 3 3 0
…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 02 MARET 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:

Pengambil
1 1
NY.SBRYH an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1 1
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
1 1
an kateter
3 0 TOTAL 6 6 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 03 MARET 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
1
NY.EPS an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
1
an kateter
6 0 TOTAL 3 3 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 03 MARET 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:
Pengambil
1 1
NY.AY an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1 1
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
1 1
an kateter
3 0 TOTAL 6 5 1

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: ……………s/d………
04 MARET 2023 (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
NY.EPS an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
an kateter
3 0 TOTAL 3 3 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 04 MARET 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:

Pengambil
1 1
NY.WYN an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1 1
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
1 1
an kateter
3 0 TOTAL 6 6 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: ……………s/d………
04 MARET 2023 (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
1
NY.SSI an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
1
an kateter
5 1 TOTAL 3 3 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 05 MARET 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
NY.WYN an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
an kateter
3 0 TOTAL 3 3 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 05 MARET 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:

Pengambil
NY.SSI an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
an kateter
3 0 TOTAL 3 3 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 06 MARET 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
1
NY.JS an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
1
an kateter
6 0 TOTAL 3 3 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 06 MARET 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:

Pengambil
NY.WYN an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
an kateter
3 0 TOTAL 3 3 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 06 MARET 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
NY.SSI an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
an kateter
3 0 TOTAL 3 3 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 07 MARET 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pasien Indikasi
Pengambil
NY.NRANI an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
an kateter
3 0 TOTAL 3 3 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 08 MARET 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:

Pengambil
1 1
NY.AS an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1 1
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
1 1
an kateter
3 0 TOTAL 6 6 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: ……………s/d………
08 MARET 2023 (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
1
NY.ALVR an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
1
an kateter
6 0 TOTAL 3 3 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: ……………s/d………
09 MARET 2023 (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:

Pengambil
NY.AS an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
an kateter
3 0 TOTAL 3 3 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 09 MARET 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
NY.ALVR an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
an kateter
3 0 TOTAL 3 3 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 12 MARET 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:

Pengambil
1 1 1
NY.RSD an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1 1 1
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
1 1 1
an kateter
6 0 TOTAL 6 6 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 12 MARET 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
NY.RSD an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
an kateter
3 0 TOTAL 3 3 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 13 MARET 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
1
NY.JLNA an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
1
an kateter
6 0 TOTAL 3 3 0
Tanggal : 01 MARET 2023
Sampel : 200
NUMERATOR /
Sesi
DENUMERATOR
% Peluang.
Sesi 1 N 3
100
D 3
Sesi 2 N 3
100
D 3
Sesi 3 N
#DIV/0!
D
Sesi 4 N
#DIV/0!
D
Sesi 5 N
#DIV/0!
D
Total N 6
100
KEPATU D
HAN 6
Tanggal : 02 MARET 2023 Tanggal : 3 MARET 2023

Sesi % Sesi %
100 94.44444
D 6 D 18
100 100
D 3 D 9
Sesi 3 N Sesi 3 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
Sesi 4 N Sesi 4 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
Sesi 5 N Sesi 5 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
100 96
KEPATU D KEPATU D
HAN 9 HAN 27

Sesi % Sesi %
100 100
D 15 D 18
100 100
D 6 D 12
Sesi 3 N Sesi 3 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
Sesi 4 N Sesi 4 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
Sesi 5 N Sesi 5 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
100 100
KEPATU D KEPATU D
HAN 21 HAN 30

Sesi % Sesi %
100 100
D 18 D 6
100 100
D 9 D 6
Sesi 3 N Sesi 3 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
Sesi 4 N Sesi 4 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
Sesi 5 N Sesi 5 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
100 100
KEPATU D KEPATU D
HAN 27 HAN 12

NUMERATOR /
Sesi %
DENUMERATOR
Sesi 1 N 12
100
D 12
Sesi 2 N 6
100
D 6
Sesi 3 N
#DIV/0!
D
Sesi 4 N
#DIV/0!
D
Sesi 5 N
#DIV/0!
D
Total N 18
100
100
KEPATU D
HAN 18
dalam 1 Bulan

NUMERATOR /
Sesi %
DENUMERATOR
Sesi 1 N 17
94.44444
D 18
Sesi 2 N 12
100
D 12
Sesi 3 N
#DIV/0!
D
Sesi 4 N
#DIV/0!
D
Sesi 5 N
#DIV/0!
D
Total N 29
97
KEPATU D
HAN 30

NUMERATOR /
Sesi %
DENUMERATOR
Sesi 1 N 9
100
D 9
Sesi 2 N 9
100
D 9
Sesi 3 N
#DIV/0!
D
Sesi 4 N
#DIV/0!
D
Sesi 5 N
#DIV/0!
D
Total N 18
100
KEPATU D
HAN 18

NUMERATOR /
Sesi %
DENUMERATOR
Sesi 1 N 18
100
D 18
Sesi 2 N 9
100
D 9
Sesi 3 N
#DIV/0!
D
Sesi 4 N
#DIV/0!
D
Sesi 5 N
#DIV/0!
D
Total N 27
100
KEPATU D
HAN 27
Tanggal :: 01 APRIL 2023
……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 01 APRIL 2023
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
1 1 1
NY. AT an sampel NY. AT an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1 1
an infus an infus
obat oral obat oral 1
pemasang pemasang
1 1
TOTAL 5 5 0 TOTAL 4

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 03 APRIL 2023
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil NY. Pengambil
1
NY. ELP an sampel STJRNH an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1
an infus an infus
pemasang pemasang
1
TOTAL 3 3 0 TOTAL 5

03 APRIL 2023 (10 - 20 Tanggal :: ……………s/d………
03 APRIL 2023 (10 - 20

NY. Pengambil NY. Pengambil
1 1 1
SNTPRNT an sampel SNTPRNT an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1 1
an infus an infus
pemasang pemasang
1 1
TOTAL 5 5 0 TOTAL 4

04 APRIL 2023 (10 - 20 Tanggal :: ……………s/d………
05 APRIL 2023 (10 - 20

Pengambil Pengambil
1 1 1
NY. RSMI an sampel NY. KHSNI an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1
an infus an infus
pemasang pemasang
1
TOTAL 4 4 0 TOTAL 6

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 10 APRIL 2023
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
1 1 1
NY. SSTR an sampel NY. SSTR an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1 1
an infus an infus
pemasang pemasang
1 1
TOTAL 5 5 0 TOTAL 4

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 11 APRIL 2023
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
1
NY. HMDH an sampel NY. NGG an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1
an infus an infus
pemasang pemasang
1
TOTAL 3 3 0 TOTAL 5

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 11 APRIL 2023
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
1 1
NY.EPS an sampel NY.EPS an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1 1
an infus an infus
pemasang pemasang
1 1
TOTAL 5 5 0 TOTAL 3

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 12 APRIL 2023
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
1 1 1
NY. NKR an sampel NY. MSWL an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1
an infus an infus
pemasang pemasang
1
TOTAL 4 4 0 TOTAL 5

12 APRIL 2023 (10 - 20 Tanggal :: ……………s/d………
12 APRIL 2023 (10 - 20

Pengambil Pengambil
1 1 1
NY. RSML an sampel NY. RSML an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1 1
an infus an infus
pemasang pemasang
1 1
TOTAL 5 5 0 TOTAL 4

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 14 APRIL 2023
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
1 1 1
NY. SMRS an sampel NY. NRHYT an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1
an infus an infus
pemasang pemasang
1
TOTAL 4 4 0 TOTAL 5

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 14 APRIL 2023
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
1 1 1
NY. SGN an sampel NY. SGN an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1 1
an infus an infus
pemasang pemasang
1 1
TOTAL 5 5 0 TOTAL 4

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 14 APRIL 2023
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
1
NY. MMIK an sampel NY. NRSTL an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1
an infus an infus
pemasang pemasang
1
TOTAL 3 3 0 TOTAL 5

Tanggal : 23 APRIL 2023 Tanggal : 23 APRIL 2023
: ……………s/d……… (10 - 20 : ……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
1 1
NY. PLD an sampel NY. PLD an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1 1
an infus an infus
pemasang pemasang
1 1
TOTAL 5 5 0 TOTAL 3

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal 26-Apr-23
: ……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
1
NY. DE an sampel NY.SND an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1
an infus an infus
pemasang pemasang
1
TOTAL 3 3 0 TOTAL 6

Tanggal 10-Apr-23
: ……………s/d……… (10 - 20 Tanggal 10-Apr-23
: ……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
1 1
NY. SPRTN an sampel NY. SPRTN an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1 1 1
an infus an infus
pemasang pemasang
1 1 1
TOTAL 5 5 0 TOTAL 5

Tanggal :23-Apr-23
……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :17-Apr-23
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
NY. RHN an sampel NY. PRNYT an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
an infus an infus
pemasang pemasang
TOTAL 3 3 0 TOTAL 3

Tanggal 29-Apr-23
: ……………s/d……… (10 - 20 Tanggal 29-Apr-23
: ……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
1 1 1
NY. SUS an sampel NY. SUS an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1 1
an infus an infus
pemasang pemasang
1 1
TOTAL 6 6 0 TOTAL 4

Tanggal :29-Apr-23
……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :29-Apr-23
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
1 1 1
NY. MSLKH an sampel NY. RR an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1
an infus an infus
pemasang pemasang
1
TOTAL 4 4 0 TOTAL 6
…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 02 APRIL 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:

Pengambil
1 1 1
NY. ELP an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1 1
an infus
1 obat oral
pemasang
an kateter
4 0 TOTAL 4 4 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 03 APRIL 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

NY. Pengambil
1 1 1
STJRNH an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1
an infus
obat oral 1 1
pemasang
1
an kateter
5 0 TOTAL 4 4 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: ……………s/d………
04 APRIL 2023 (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:

Pengambil
1 1 1
NY. RSMI an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1 1
an infus
1 obat oral
pemasang
1 1
an kateter
4 0 TOTAL 5 5 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: ……………s/d………
05 APRIL 2023 (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
1 1 1
NY. KHSNI an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1
an infus
1 obat oral
pemasang
1
an kateter
6 0 TOTAL 3 3 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 10 APRIL 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:

Pengambil
1 1 1
NY. HMDH an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1 1
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
an kateter
4 0 TOTAL 5 5 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 11 APRIL 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
1 1 1
NY. NGG an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1
an infus
obat oral
pemasang
1
an kateter
5 0 TOTAL 3 3 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 11 APRIL 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:

Pengambil
1 1
NY. NKR an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1 1
an infus
1 obat oral
pemasang
1 1
an kateter
3 0 TOTAL 5 5 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 12 APRIL 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
1
NY. MSWL an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1
an infus
obat oral 1 1
pemasang
1
an kateter
5 0 TOTAL 3 3 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: ……………s/d………
14 APRIL 2023 (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:

Pengambil
1 1 1
NY. SMRS an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1 1
an infus
1 obat oral
pemasang
1 1
an kateter
4 0 TOTAL 5 5 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 14 APRIL 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
1 1 1
NY. NRHYT an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1
an infus
obat oral 1 1
pemasang
1
an kateter
5 0 TOTAL 4 4 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 14 APRIL 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:

Pengambil
1 1 1
NY. MMIK an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1 1
an infus
1 obat oral
pemasang
1 1
an kateter
3 1 TOTAL 5 5 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 14 APRIL 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
1
NY. NRSTL an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1
an infus
obat oral 1 1
pemasang
1
an kateter
5 0 TOTAL 3 3 0

Tanggal : 24 APRIL 2023
…s/d……… (10 - 20 : ……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:

Pengambil
NY. DE an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
an kateter
3 0 TOTAL 3 3 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal 26-Apr-23
: ……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
1 1 1
NY.SND an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
1
an kateter
6 0 TOTAL 3 3 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal 23-Apr-23
: ……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:

Pengambil
1 1
NY. RHN an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
1
an kateter
5 0 TOTAL 4 4 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :17-Apr-23
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
NY. PRNYT an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
an kateter
3 0 TOTAL 3 3 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal 29-Apr-23
: ……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:

Pengambil
1 1 1
NY. MSLKH an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1 1
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
1 1
an kateter
4 0 TOTAL 6 6 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :29-Apr-23
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
1 1 1
NY. RR an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
1
an kateter
6 0 TOTAL 4 4 0
Sampel : 200
NUMERATOR /
Sesi
DENUMERATOR
% Peluang.
Sesi 1 N 5
100
D 5
Sesi 2 N 4
100
D 4
Sesi 3 N
#DIV/0!
D
Sesi 4 N
#DIV/0!
D
Sesi 5 N
#DIV/0!
D
Total N 9
100
KEPATU D
HAN 9

Sesi % Sesi %
100 100
D 4 D 10
100 100
D 3 D 8
Sesi 3 N Sesi 3 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
Sesi 4 N Sesi 4 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
Sesi 5 N Sesi 5 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
100 100
KEPATU D KEPATU D
HAN 7 HAN 18

Sesi % Sesi %
100 100
D 6 D 15
100 100
D 3 D 12
Sesi 3 N Sesi 3 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
Sesi 4 N Sesi 4 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
Sesi 5 N Sesi 5 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
100 100
KEPATU D KEPATU D
HAN 9 HAN 27

Sesi % Sesi %
100 100
D 10 D 25
100 94
D 7 D 18
Sesi 3 N Sesi 3 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
Sesi 4 N Sesi 4 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
Sesi 5 N Sesi 5 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
100 98
KEPATU D KEPATU D
HAN 17 HAN 43

Sesi % Sesi %
100 100
D 3 D 6
100 100
D 3 D 3
Sesi 3 N Sesi 3 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
Sesi 4 N Sesi 4 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
Sesi 5 N Sesi 5 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
Total N 6 Total N 9
100 100
100 100
KEPATU D KEPATU D
HAN 6 HAN 9

NUMERATOR /
Sesi %
DENUMERATOR
Sesi 1 N 18
100
D 18
Sesi 2 N 4
100
D 4
Sesi 3 N
#DIV/0!
D
Sesi 4 N
#DIV/0!
D
Sesi 5 N
#DIV/0!
D
Total N 22
100
KEPATU D
HAN 22
dalam 1 Bulan

NUMERATOR /
Sesi %
DENUMERATOR
Sesi 1 N 5
100
D 5
Sesi 2 N 4
100
D 4
Sesi 3 N
#DIV/0!
D
Sesi 4 N
#DIV/0!
D
Sesi 5 N
#DIV/0!
D
Total N 9
100
KEPATU D
HAN 9

NUMERATOR /
Sesi %
DENUMERATOR
Sesi 1 N 15
100
D 15
Sesi 2 N 10
100
D 10
Sesi 3 N
#DIV/0!
D
Sesi 4 N
#DIV/0!
D
Sesi 5 N
#DIV/0!
D
Total N 25
100
KEPATU D
HAN 25

NUMERATOR /
Sesi %
DENUMERATOR
Sesi 1 N 9
100
D 9
Sesi 2 N 6
100
D 6
Sesi 3 N
#DIV/0!
D
Sesi 4 N
#DIV/0!
D
Sesi 5 N
#DIV/0!
D
Total N 15
100
KEPATU D
HAN 15

NUMERATOR /
Sesi %
DENUMERATOR
Sesi 1 N 3
100
D 3
Sesi 2 N 3
100
D 3
Sesi 3 N
#DIV/0!
D
Sesi 4 N
#DIV/0!
D
Sesi 5 N
#DIV/0!
D
Total N 6
100
100
KEPATU D
HAN 6
Tanggal :: 02 MEI 2023
……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 02 MEI 2023
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
1 1 1
NY. EBO an sampel NY. EBO an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1 1
an infus an infus
pemasang pemasang
1 1
TOTAL 5 5 0 TOTAL 4

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 05 MEI 2023
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
1
NY. NF an sampel NY. SY an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1
an infus an infus
pemasang pemasang
1
TOTAL 3 3 0 TOTAL 5

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 05 MEI 2023
……………s/d……… (10 - 20
Pengambil Pengambil
1 1 1
NY. SBT an sampel NY. SBT an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1 1
an infus an infus
pemasang pemasang
1 1
TOTAL 5 5 0 TOTAL 4

05 MEI 2023 (10 - 20 Tanggal :: ……………s/d………
08 MEI 2023 (10 - 20

Pengambil Pengambil
1 1 1
NY. SM an sampel NY. RBSC an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1
an infus an infus
pemasang pemasang
1
TOTAL 4 4 0 TOTAL 6

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 08 MEI 2023
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
1 1 1
NY. LM an sampel NY. LM an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1 1
an infus an infus
pemasang pemasang
1 1
TOTAL 5 5 0 TOTAL 4

11 MEI 2023 (10 - 20 Tanggal :: ……………s/d………
11 MEI 2023 (10 - 20

Pengambil Pengambil
1
NY. TSS an sampel NY. SBR an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1
an infus an infus
pemasang pemasang
1
TOTAL 3 3 0 TOTAL 5

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 14 MEI 2023
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
1 1
NY. NS an sampel NY. NS an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1 1
an infus an infus
pemasang pemasang
1 1
TOTAL 5 5 0 TOTAL 3

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 15 MEI 2023
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
1 1 1
NY. SHS an sampel NY. PBS an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1
an infus an infus
pemasang pemasang
1
TOTAL 4 4 0 TOTAL 5

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 15 MEI 2023
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
1 1 1
NY. DBDS an sampel NY. DBDS an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1 1
an infus an infus
pemasang pemasang
1 1
TOTAL 5 5 0 TOTAL 4

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 16 MEI 2023
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
1 1 1
NY. MJ an sampel NY. SH an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1
an infus an infus
pemasang pemasang
1
TOTAL 4 4 0 TOTAL 5

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 16 MEI 2023
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
1 1 1
NY. NH an sampel NY. NH an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1 1
an infus an infus
pemasang pemasang
1 1
TOTAL 5 5 0 TOTAL 4

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 24 MEI 2023
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
1
NY. LM an sampel NY. RS an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1
an infus an infus
pemasang pemasang
1
TOTAL 3 3 0 TOTAL 5

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 24 MEI 2023
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
1 1
NY. IBR an sampel NY. IBR an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1 1
an infus an infus
pemasang pemasang
1 1
TOTAL 5 5 0 TOTAL 3

25 MEI 2023 (10 - 20 Tanggal : 25 MEI 2023
Waktu menit) Waktu : ……………s/d……… (10 - 20 menit)

Pengambil Pengambil
1
NY. RBS an sampel NY. SBS an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1
an infus an infus
pemasang pemasang
1
TOTAL 3 3 0 TOTAL 6

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 26 MEI 2023
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
1 1
NY. LBM an sampel NY. LBM an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1 1 1
an infus an infus
pemasang pemasang
1 1 1
TOTAL 5 5 0 TOTAL 5

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 29 MEI 2023
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
NY. SBNR an sampel NY. SBSW an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
an infus an infus
pemasang pemasang
TOTAL 3 3 0 TOTAL 3

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 29 MEI 2023
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
1 1 1
NY. SBS an sampel NY. SBS an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1 1
an infus an infus
pemasang pemasang
1 1
TOTAL 6 6 0 TOTAL 4

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 30 MEI 2023
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
1 1 1
NY. ES an sampel NY. HBT an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1
an infus an infus
pemasang pemasang
1
TOTAL 4 4 0 TOTAL 6
…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 03 MEI 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:

Pengambil
1 1 1
NY. NF an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1 1
an infus
1 obat oral
pemasang
1 1
an kateter
4 0 TOTAL 5 5 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 05 MEI 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
1 1 1
NY. SY an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1
an infus
obat oral 1 1
pemasang
1
an kateter
5 0 TOTAL 4 4 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 05 MEI 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:
Pengambil
1 1 1
NY. SM an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1 1
an infus
1 obat oral
pemasang
1 1
an kateter
4 0 TOTAL 5 5 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: ……………s/d………
08 MEI 2023 (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
1 1 1
NY. RBSC an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1
an infus
1 obat oral
pemasang
1
an kateter
6 0 TOTAL 3 3 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 11 MEI 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:

Pengambil
1 1 1
NY. TSS an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1 1
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
an kateter
4 0 TOTAL 5 5 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: ……………s/d………
11 MEI 2023 (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
1 1 1
NY. SBR an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1
an infus
obat oral
pemasang
1
an kateter
5 0 TOTAL 3 3 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 14 MEI 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:

Pengambil
1 1
NY. SHS an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1 1
an infus
1 obat oral
pemasang
1 1
an kateter
3 0 TOTAL 5 5 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 15 MEI 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
1
NY. PBS an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1
an infus
obat oral 1 1
pemasang
1
an kateter
5 0 TOTAL 3 3 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 15 MEI 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:

Pengambil
1 1 1
NY. MJ an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1 1
an infus
1 obat oral
pemasang
1 1
an kateter
4 0 TOTAL 5 5 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 16 MEI 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
1 1 1
NY. SH an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1
an infus
obat oral 1 1
pemasang
1
an kateter
5 0 TOTAL 4 4 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 16 MEI 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:

Pengambil
1 1 1
NY. LM an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1 1
an infus
1 obat oral
pemasang
1 1
an kateter
3 1 TOTAL 5 5 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 24 MEI 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pasien Indikasi
Pengambil
1
NY. RS an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1
an infus
obat oral 1 1
pemasang
1
an kateter
5 0 TOTAL 3 3 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 25 MEI 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:

Pengambil
NY. RBS an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
an kateter
3 0 TOTAL 3 3 0

25 MEI 2023 (10 - 20
…s/d……… (10 - 20 menit) Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
1 1 1
NY. SBS an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
1
an kateter
6 0 TOTAL 3 3 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 26 MEI 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:

Pengambil
1 1
NY. SBNR an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
1
an kateter
5 0 TOTAL 4 4 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 29 MEI 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
NY. SBSW an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
an kateter
3 0 TOTAL 3 3 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 30 MEI 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:

Pengambil
1 1 1
NY. ES an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1 1
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
1 1
an kateter
4 0 TOTAL 6 6 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 30 MEI 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
1 1 1
NY. HBT an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
1
an kateter
6 0 TOTAL 4 4 0
Tanggal : 02 MEI 2023
Sampel : 200
NUMERATOR /
Sesi
DENUMERATOR
% Peluang.
Sesi 1 N 5
100
D 5
Sesi 2 N 4
100
D 4
Sesi 3 N
#DIV/0!
D
Sesi 4 N
#DIV/0!
D
Sesi 5 N
#DIV/0!
D
Total N 9
100
KEPATU D
HAN 9
Tanggal : 03 MEI 2023 Tanggal : 05 MEI 2023

Sesi % Sesi %
100 100
D 5 D 15
100 100
D 3 D 12
Sesi 3 N Sesi 3 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
Sesi 4 N Sesi 4 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
Sesi 5 N Sesi 5 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
100 100
KEPATU D KEPATU D
HAN 8 HAN 27

Sesi % Sesi %
100 100
D 10 D 10
100 100
D 6 D 7
Sesi 3 N Sesi 3 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
Sesi 4 N Sesi 4 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
Sesi 5 N Sesi 5 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
100 100
KEPATU D KEPATU D
HAN 16 HAN 17

Sesi % Sesi %
100 100
D 15 D 19
91 100
D 11 D 12
Sesi 3 N Sesi 3 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
Sesi 4 N Sesi 4 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
Sesi 5 N Sesi 5 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
96 100
KEPATU D KEPATU D
HAN 26 HAN 31

Sesi % Sesi %
100 100
D 9 D 12
100 100
D 7 D 8
Sesi 3 N Sesi 3 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
Sesi 4 N Sesi 4 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
Sesi 5 N Sesi 5 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
100 100
100 100
KEPATU D KEPATU D
HAN 16 HAN 20
dalam 1 Bulan

NUMERATOR /
Sesi %
DENUMERATOR
Sesi 1 N 11
100
D 11
Sesi 2 N 7
100
D 7
Sesi 3 N
#DIV/0!
D
Sesi 4 N
#DIV/0!
D
Sesi 5 N
#DIV/0!
D
Total N 18
100
KEPATU D
HAN 18

NUMERATOR /
Sesi %
DENUMERATOR
Sesi 1 N 15
100
D 15
Sesi 2 N 9
100
D 9
Sesi 3 N
#DIV/0!
D
Sesi 4 N
#DIV/0!
D
Sesi 5 N
#DIV/0!
D
Total N 24
100
KEPATU D
HAN 24

NUMERATOR /
Sesi %
DENUMERATOR
Sesi 1 N 9
100
D 9
Sesi 2 N 8
100
D 8
Sesi 3 N
#DIV/0!
D
Sesi 4 N
#DIV/0!
D
Sesi 5 N
#DIV/0!
D
Total N 17
100
KEPATU D
HAN 17
Tanggal :: 01 JUNI 2023
……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 01 JUNI 2023
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
1 1 1
NY. RA an sampel NY. RA an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1 1
an infus an infus
pemasang pemasang
1 1
TOTAL 5 5 0 TOTAL 4

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 01 JUNI 2023
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
1
NY. SM an sampel NY. WY an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1
an infus an infus
pemasang pemasang
1
TOTAL 3 3 0 TOTAL 5

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 01 JUNI 2023
……………s/d……… (10 - 20
Pengambil Pengambil
1 1 1
NY. MBN an sampel NY. MBN an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1 1
an infus an infus
pemasang pemasang
1 1
TOTAL 5 5 0 TOTAL 4

02 JUNI 2023 (10 - 20 Tanggal :: ……………s/d………
02 JUNI 2023 (10 - 20

Pengambil Pengambil
1 1 1
NY. AM an sampel NY. DALS an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1
an infus an infus
pemasang pemasang
1
TOTAL 4 4 0 TOTAL 6

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 02 JUNI 2023
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
1 1 1
NY. SBS an sampel NY. SBS an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1 1
an infus an infus
pemasang pemasang
1 1
TOTAL 5 5 0 TOTAL 4

05 JUNI 2023 (10 - 20 Tanggal :: ……………s/d………
05 JUNI 2023 (10 - 20

Pengambil Pengambil
1
NY. RA an sampel NY. KBM an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1
an infus an infus
pemasang pemasang
1
TOTAL 3 3 0 TOTAL 5

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 05 JUNI 2023
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
1 1
NY. SBD an sampel NY. SBD an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1 1
an infus an infus
pemasang pemasang
1 1
TOTAL 5 5 0 TOTAL 3

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 08 JUNI 2023
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
1 1 1
NY. EVI an sampel NY. WSP an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1
an infus an infus
pemasang pemasang
1
TOTAL 4 4 0 TOTAL 5

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 08 JUNI 2023
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
1 1 1
NY. RBW an sampel NY. RBW an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1 1
an infus an infus
pemasang pemasang
1 1
TOTAL 5 5 0 TOTAL 4

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 08 JUNI 2023
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
1 1 1
NY. NK an sampel NY. SA an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1
an infus an infus
pemasang pemasang
1
TOTAL 4 4 0 TOTAL 5

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 08 JUNI 2023
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
1 1 1
NY. BS an sampel NY. BS an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1 1
an infus an infus
pemasang pemasang
1 1
TOTAL 5 5 0 TOTAL 4

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 14 JUNI 2023
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
1
NY. NBSW an sampel NY. DRS an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1
an infus an infus
pemasang pemasang
1
TOTAL 3 3 0 TOTAL 5

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 14 JUNI 2023
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
1 1
NY. SW an sampel NY. SW an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1 1
an infus an infus
pemasang pemasang
1 1
TOTAL 5 5 0 TOTAL 3

18 JUNI 2023 (10 - 20 Tanggal : 18 JUNI 2023
Waktu menit) Waktu : ……………s/d……… (10 - 20 menit)

Pengambil Pengambil
1
NY. WP an sampel NY. NPRY an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1
an infus an infus
pemasang pemasang
1
TOTAL 3 3 0 TOTAL 6

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 26 JUNI 2023
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
1 1
NY. FR an sampel NY. FR an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1 1 1
an infus an infus
pemasang pemasang
1 1 1
TOTAL 5 5 0 TOTAL 5

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 27 JUNI 2023
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
NY. ABS an sampel NY. AKH an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
an infus an infus
pemasang pemasang
TOTAL 3 3 0 TOTAL 3

……………s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 27 JUNI 2023
……………s/d……… (10 - 20

Pengambil Pengambil
1 1 1
NY. AK an sampel NY. AK an sampel
1 1 1
cairan cairan
therapy therapy
1 1 1
injeksi injeksi
pemasang pemasang
1 1 1
an infus an infus
pemasang pemasang
1 1
TOTAL 6 6 0 TOTAL 5
…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 01 JUNI 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:

Pengambil
1 1 1
NY. SM an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1 1
an infus
1 obat oral
pemasang
1 1
an kateter
4 0 TOTAL 5 5 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 01 JUNI 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
1 1 1
NY. WY an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1
an infus
obat oral 1 1
pemasang
1
an kateter
5 0 TOTAL 4 4 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 02 JUNI 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:
Pengambil
1 1 1
NY. AM an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1 1
an infus
1 obat oral
pemasang
1 1
an kateter
4 0 TOTAL 5 5 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: ……………s/d………
02 JUNI 2023 (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
1 1 1
NY. DALS an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1
an infus
1 obat oral
pemasang
1
an kateter
6 0 TOTAL 3 3 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 05 JUNI 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:

Pengambil
1 1 1
NY. RA an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1 1
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
an kateter
4 0 TOTAL 5 5 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: ……………s/d………
05 JUNI 2023 (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
1 1 1
NY. KBM an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1
an infus
obat oral
pemasang
1
an kateter
5 0 TOTAL 3 3 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 08 JUNI 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:

Pengambil
1 1
NY. EVI an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1 1
an infus
1 obat oral
pemasang
1 1
an kateter
3 0 TOTAL 5 5 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 08 JUNI 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
1
NY. WSP an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1
an infus
obat oral 1 1
pemasang
1
an kateter
5 0 TOTAL 3 3 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 08 JUNI 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:

Pengambil
1 1 1
NY. NK an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1 1
an infus
1 obat oral
pemasang
1 1
an kateter
4 0 TOTAL 5 5 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 08 JUNI 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
1 1 1
NY. SA an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1
an infus
obat oral 1 1
pemasang
1
an kateter
5 0 TOTAL 4 4 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 14 JUNI 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:

Pengambil
1 1 1
NY. NBSW an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1 1
an infus
1 obat oral
pemasang
1 1
an kateter
4 0 TOTAL 5 5 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 14 JUNI 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pasien Indikasi
Pengambil
1
NY. DRS an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1
an infus
obat oral 1 1
pemasang
1
an kateter
5 0 TOTAL 3 3 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 18 JUNI 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:

Pengambil
NY. WP an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
an kateter
3 0 TOTAL 3 3 0

18 JUNI 2023 (10 - 20
…s/d……… (10 - 20 menit) Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
1 1 1
NY. NPRY an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
1
an kateter
6 0 TOTAL 3 3 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 27 JUNI 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Obse:

Pengambil
1 1
NY. ABS an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
1
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
1
an kateter
5 0 TOTAL 4 4 0

…s/d……… (10 - 20 Tanggal :: 27 JUNI 2023
……………s/d……… (10 - 20
Waktu menit)
Sesi. Ke - 2
Nama Obse:

Pengambil
NY. AKH an sampel
IVFD/ganti
1 1 1
cairan
therapy
1 1 1
injeksi
pemasang
an infus
1 obat oral 1 1
pemasang
an kateter
3 0 TOTAL 3 1 2
…s/d……… (10 - 20
Identifikasi pasien
secara benar
Ya. (Num) Tidak
1
1
1
5 0
Tanggal : 01 JUNI 2023
Sampel : 200
NUMERATOR /
Sesi
DENUMERATOR
% Peluang.
Sesi 1 N 25
100
D 25
Sesi 2 N 19
100
D 19
Sesi 3 N
#DIV/0!
D
Sesi 4 N
#DIV/0!
D
Sesi 5 N
#DIV/0!
D
Total N 44
100
KEPATU D
HAN 44
Tanggal : 02 JUNI 2023 Tanggal : 05 JUNI 2023

Sesi % Sesi %
100 100
D 11 D 15
100 100
D 7 D 9
Sesi 3 N Sesi 3 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
Sesi 4 N Sesi 4 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
Sesi 5 N Sesi 5 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
100 100
KEPATU D KEPATU D
HAN 18 HAN 24
Tanggal : 14 JUNI 2023 Tanggal : 18 JUNI 2023

Sesi % Sesi %
100 100
D 15 D 9
100 100
D 9 D 6
Sesi 3 N Sesi 3 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
Sesi 4 N Sesi 4 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
Sesi 5 N Sesi 5 N
#DIV/0! #DIV/0!
D D
100 100
KEPATU D KEPATU D
HAN 24 HAN 15

NUMERATOR /
Sesi %
DENUMERATOR
Sesi 1 N 13
100
D 13
Sesi 2 N 11
122
D 9
Sesi 3 N
#DIV/0!
D
Sesi 4 N
#DIV/0!
D
Sesi 5 N
#DIV/0!
D
Total N 24
109
KEPATU D
HAN 22
dalam 1 Bulan

NUMERATOR /
Sesi %
DENUMERATOR
Sesi 1 N 30
100
D 30
Sesi 2 N 23
100
D 23
Sesi 3 N
#DIV/0!
D
Sesi 4 N
#DIV/0!
D
Sesi 5 N
#DIV/0!
D
Total N 53
100
KEPATU D
HAN 53

NUMERATOR /
Sesi %
DENUMERATOR
Sesi 1 N 5
100
D 5
Sesi 2 N 5
100
D 5
Sesi 3 N
#DIV/0!
D
Sesi 4 N
#DIV/0!
D
Sesi 5 N
#DIV/0!
D
Total N 10
100
KEPATU D
HAN 10
FORM OBSERVASI KIP
Unit / Ruangan : Rawat Inap Anak
Tanggal :
Waktu : ……………s/d……… (10 - 20 menit)
Sesi. Ke - 1
Nama Observer :

Nama Pasien Peluang / Indikasi Peluang secara benar
(Denum)
Ya. (Num) Tidak
obat 1 1
IVFD 1 1
produk darah /
transfusi
radioterapi
nutrisi 1 1
tindakan operasi
tindakan invasif
Kateterisasi jantung
Endoskopi
pengambilan sampel
1
lab 1
pemeriksaan radiologi
pungsi lumbal
bayi baru lahir belum
diberi nama
pasien koma tanpa
Identitas
…….
…….
…….
TOTAL 4 3 1
Keterangan :
Tidak dilakukan Identifikasi secara benar Jumlah Identifikasi
0 FORMULA x 100%
1
pasien secara
Total benar
peluang
Identifikasi dilakukan secara benar

Tanggal :
NUMERATOR /
Sesi %
DENUMERATOR Sampel : 200 Peluang.
Sesi 1 N #DIV/0!
D
Sesi 2 N
#DIV/0!
D
Sesi 3 N
#DIV/0!
D
Sesi 4 N
#DIV/0!
D
Sesi 5 N
#DIV/0!
#DIV/0!
D
Total N
#DIV/0!
KEPATUHAN D
Rekapitulasi Kepatuhan Identifikasi Pasien berdasarkan Bulan
Bulan N/D 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
N 13 9 7 8 22 12 3 8 8 8 18 11 6 6
JANUARI
D 13 9 9 9 23 12 3 8 8 8 18 11 6 6
% 100 100 #DIV/0! #DIV/0! 78 89 96 100 100 100 100 100 100 100 100 100
N 16 56 25 9 23 14 6 22 9 15 26
D 18 56 25 9 23 15 6 22 9 15 26
FEBRUARI
% 89 100 100 100 100 93 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 100 100 100 100 100 #DIV/0! #DIV/0!
N 6 9 26 29 21 30 18 27 12 27 18
D 6 9 27 30 21 30 18 27 12 27 18
MARET
% 100 100 96 97 100 100 100 100 100 #DIV/0! #DIV/0! 100 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
N 9 7 18 9 9 27 25 17 42
D 9 7 18 9 9 27 25 17 43
APRIL
% 100 100 100 100 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 100 100 100 #DIV/0! 98 #DIV/0! #DIV/0!
N 9 8 27 18 16 17 24 25
D 9 8 27 18 16 17 24 26
MEI
% #DIV/0! 100 100 #DIV/0! 100 #DIV/0! #DIV/0! 100 #DIV/0! #DIV/0! 100 #DIV/0! #DIV/0! 100 100 96
N 44 14 24 53 24
D 44 14 24 53 24
JUNI
% 100 100 #DIV/0! #DIV/0! 100 #DIV/0! #DIV/0! 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 100 #DIV/0! #DIV/0!
N
D
JULI
% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
N
D
AGUSTUS
N
D
SEPTEMBER
N
D
OKTOBER
N
D
NOVEMBER
N
D
DESEMBER
DESEMBER
% %
Denu
UNIT Num Frekuensi Kepat
RUANG m
10 5 Relatif
13% uhan
50%
RAWAT
RADIOTEA
10 10 25% 100%
RAPI
RUANG
RUANGB 10 7 18% 70%
RAWAT
RAWAT
RUANG 10 8 20% 80%
C
RAWAT 10 10 25% 100%
TOTAL
D 50 40 100% 80%
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
7 6 14 23 21 210 1
7 6 14 24 21 215
100 100 100 96 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 98
221 2
224
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 99
223 3
225
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 99
6 15 6 9 22 221 4
6 15 6 9 22 222
100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 100 100 #DIV/0! 100 #DIV/0! #DIV/0! 100 #DIV/0! #DIV/0! 100
31 17 16 20 228 5
31 17 16 20 229
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 100 #DIV/0! 100 #DIV/0! #DIV/0! 100 100 #DIV/0! 100
15 10 22 210 6
15 10 24 212
#DIV/0! 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 100 92 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 99
7
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8
10
11
0 12
0
Graphs of Key Measures Put Your Center Name Here
ANALISA INDIKATOR DATA

JUDUL INDIKATOR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga kesehatan
2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi yang dilakukan pemebri
pelayanan dengan menggunakan minimal dua penanda identitas seperti : nama lengkap,
tanggal lahir, nomor rekam medik, NIK sesuai dengan yang ditetapkan di Rumah Sakit
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien secara benar pada setiap keadaan
terkait tindakan
3. Identifikasi intervensi
dilakukan pasien seperti
dengancara visual: (melihat) dan atau verbal (lisan)
DEFINISI OPERASIONAL ● Pemberian pengobatan : pemberian obat, pemberian cairan intravena, pemberian
darah dan produk darah, radioterapi dan nutrisi.
● Prosedur tindakan : tindakan operasi/tindakan invasif lainnya sesuai kebijakan yang
ditetapkan Rumah Sakit.
● Pemeriksaan diagnostik : pengambilan sampel, pungsi lumbal, endoskopi,
kateterisasi jantung, pemeriksaan radilogi, dll.
● Kondisi tertentu : pasien tidak dapat berkomunikasi (dengan ventilator), pasien bayi,
pasien tidak sadar, bayi kembar
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi pelayanan melakukan identifikasi
seluruh tindakan intervensi yang dilakukan dengan benar
NUMERATOR Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien secara benar dalam
periode observasi
DENOMINATOR Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode observasi
TARGET 100%
100.0
90.0
80.0
70.0
60.0
percent
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
jan feb maret april mei juni juli agts sept okt nov des
BERDASARKAN PENGAMATAN PADA BULAN MEI GRAFIK MENGALAMI KENAIKAN DARI

ANALISA PADA BULAN SEBELUMNYA YAITU 99,6%, PADA BULAN JUNI MENGALAMI PENURUNAN
YAITU 99,1%
SOSIALISASI KEPATUHAN DALAM IDENTIFIKASI PASIEN YANG BAKU DENGAN 2/3

IDENTITAS PASIEN (NAMA, TANGGAL LAHIR DAN NOMER REKAM MEDIS), BISA
REKOMENDASI DENGAN CARA MELIHAT ATAUPUN SECARA LISAN DENGAN CARA MEMANGGIL DAN
MENYEBUTKAN ULANG IDENTITAS PASIEN SEBELUM MELAKUKAN TINDAKAN
Pengumpul Data Validator

Graphs of Key Measures Put Your Center Name Here
Ingga Fitriyani, A.Md.Keb Ayu Putri Anggraini, A.Md.Keb

6.kip Kebidanan Juni

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

6.kip Kebidanan Juni

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PETUNJUK PENGISIAN

Dokumen ini berisi petunjuk pengisian Form 12 Indikator.

1. Form KIP (Kepatuhan Identifikasi Pasien)

2. Form WTO SC Emergensi

3. Form RWTRJ (Waktu Tunggu Rawat Jalan)

4. Form POE (Penundaan Operasi Elektif)

5. Form KWV (Kepatuhan Waktu Visit)

6. Form PHKL (Pelaporan hasil Kritis Laboratorium)

7. Form KPFN (Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional)

8. Form KKT (Kepatuhan Kebersihan Tangan)

9. Form KTCP (Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway)

10. Form KPK (Kepuasan Pasien Keluarga)

11. Form KUPRPJ (Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh)

12. Form KWTK (Kecepatan Waktu Tanggap Komplain)

K) akan ditampilkan (Link).

numerator setiap tanggalnya dalam Rekapitulasi WTO E Bulanan

ator & Denumerator setiap tanggalnya dalam Rekapitulasi WTRJ Bulanan

merator & Denumerator setiap tanggalnya dalam Rekapitulasi POE Bulanan

merator & Denumerator setiap tanggalnya dalam Rekapitulasi PHKL Bulanan

merator setiap tanggalnya dalam Rekapitulasi KPFN Bulanan

K) akan ditampilkan (Link).

umerator setiap tanggalnya dalam Rekapitulasi Form KTCP Bulanan

K) akan ditampilkan (Link).

ator dalam Rekapitulasi KUPRPJ Bulanan

ator & Denumerator dalam Rekapitulasi KWTK Bulanan

PEMBERIAN PEMBERIAN PENGAMBILAN PEMRIKSAAN

Metode Pengumpulan Data

Cara pengambilan sampel

Periode analisa Pelaporan Data

1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga kesehatan.

JUMLAH PEMBERI PELAYANAN YANG MELAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN SECARA BEN

JUMLAH PEMBERI PELAYANAN YANG DIOBSERVASI DALAM PE

1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien

3. Identifikasi dilakukan dengancara visual (melihat) dan atau verbal (lisan)

Jenis Indikator Proses

Target Pencapaian 100%

Semua pemberi pelayanan yang memberikan pelayanan kesehatan

Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode observasi

2. Rumus slovin (apabila jumlah populasi > 30)

Cara Pengambilan Sampel Non Probability Sampling - Consecutive Sampling

Periode Pengumpul Data Bulanan

Jumlah Identifikasi pasien

Unit / Ruangan: Kebidanan Unit / Ruan: Kebidanan

Jumlah Identifikasi pasien

Unit / Ruangan: Kebidanan Unit / Ruan: Kebidanan

Unit / Ruangan: Kebidanan Unit / Ruan: Kebidanan

Jumlah Identifikasi pasien

Unit / Ruangan: Kebidanan Unit / Ruan: Kebidanan

Jumlah Identifikasi pasien

Unit / Ruangan: Kebidanan Unit / Ruan: Kebidanan

Jumlah Identifikasi pasien

Unit / Ruangan: Kebidanan Unit / Ruan: Kebidanan

Jumlah Identifikasi pasien

Unit / Ruangan: Kebidanan Unit / Ruan: Kebidanan

Jumlah Identifikasi pasien

Unit / Ruangan: Kebidanan Unit / Ruan: Kebidanan

Jumlah Identifikasi pasien

Unit / Ruangan: Kebidanan Unit / Ruan: Kebidanan

Unit / Ruangan: Kebidanan Unit / Ruan: Kebidanan

Jumlah Identifikasi pasien

Unit / Ruangan: Kebidanan Unit / Ruan: Kebidanan

Jumlah Identifikasi pasien

Unit / Ruangan: Kebidanan Unit / Ruan: Kebidanan