Audit Internal Pelaksana Program Kesehatan Olahraga (Kesorga) Puskesmas Mantingan

No Input Ada Tidak ada Keterangan

1 Buku Kerja

2 SK Programer

3 SOP Program kesorga

5 Dokumen Eksternal

6 KAK kegiatan

7 Media informasi

8 Dokumen Kegiatan tes kebugaran

10

11

12

Mantingan,…………………………………………………………………

Auditee
Auditor
 Audit Internal Posbindu Puskesmas Mantingan
Posbindu :

No Input Ada Tidak ada Keterangan

1 Buku Kerja
2 penanggungjawab posbindu
3 SK kader posbindu
4 Struktur organisasi
5 Dokumen Eksternal
6 KAK kegiatan
7 Media informasi
8 Penataan meja
9
10 1
11

Mantingan,…………………………………………………………………

Auditee
Auditor
 Audit Internal Posyandu Lansia Puskesmas Mantingan
Posyandu:

No Input Ada Tidak ada Keterangan

1 Buku Kerja
2 penanggungjawab posyandu
3 SK kader posyandu
4 Struktur organisasi
5 Dokumen Eksternal
6 KAK kegiatan
7 Media informasi
8 Penataan meja
9
10 1
11

Mantingan,…………………………………………………………………

Auditee
Auditor
 Audit Internal Posyandu Puskesmas Mantingan
Posyandu:

No Input Ada Tidak ada Keterangan

1 Buku Kerja
2 penanggungjawab posyandu
3 SK kader posyandu
4 Struktur organisasi
5 Posyandu kit
6 Pelatihan bagi kader
7 Media informasi
8 Penataan meja
9 Kelengkapan pengisian KMS
10 Diskusi dan penyuluhan
11 Tingkat kehadiran balita
12 Kehadiran petugas
13

Mantingan,…………………………………………………………………

Auditee Auditor
 Audit Internal Programer Imunisasi Puskesmas Mantingan

No Input Ada Tidak ada Keterangan

1 Buku Kerja

2 SK Programer

3 SOP Program

4 Form Pencatatan dan Pelaporan TB

5 Dokumen Eksternal

6 KAK kegiatan

7 Media informasi

8 Kegiatan Luar Gedung

10 1

11

Mantingan,…………………………………………………………………
Auditee
Auditor
 Audit Internal Pelaksana program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit ( P2P) Puskesmas Mantingan
program :

No Input Ada Tidak ada Keterangan

1 Buku Kerja
2 SK Programer
3 SOP Program
4 Form Pencatatan dan Pelaporan
5 Dokumen Eksternal
6 KAK kegiatan
7 Media informasi
8 Kegiatan Luar Gedung
9
10
11

Mantingan,…………………………………………………………………

Auditee
Auditor
 Audit Internal Programer Gisi Puskesmas Mantingan

No Input Ada Tidak ada Keterangan

1 Buku Kerja

2 SK Programer

3 SOP Program Gisi

4 Pencatatan Posyandu

Pencataan gisi buruk

Pencatan pemberian PMT

Pemberian tablet Fe,vitamin A

Register Pasien Poli Gisi

Asuhan Gisi di ruang rawat Inap

Monitoring terhadap Penyedia makanan

5 Dokumen Eksternal

6 KAK kegiatan

7 Media informasi

8 Kegiatan Luar Gedung

9

10

11

Mantingan,…………………………………………………………………

Auditee
Auditor
 Audit Internal Programer Promkes Puskesmas Mantingan

No Input Ada Tidak ada Keterangan

1 Buku Kerja

2 SK Programer

3 SOP Program Promkes

4 Form Kajian PHBS

5 Dokumen Eksternal

6 KAK kegiatan

7 Media informasi

8 Dokumen Kegiatan Penyuluhan

9 Kegiatan Luar Gedung

10

11

12
 Mantingan,…………………………………………………………………

Auditee
Auditor
 Audit Internal Programer Kesling Puskesmas Mantingan

No Input Ada Tidak ada Keterangan

1 Buku Kerja

2 SK Programer

3 SOP Program Kesling

4 Form Pengelolaan Limbahn Padat dan Cair

5 Pengelolaan limbah Infeksius dan B3

6 Monitoring Pelaksaanaan House Keeping

7 Dokumen Eksternal

8 Form Penilaian Rumah

9 Media informasi

10 Dokumen Kegiatan Klinik Sanitasi

11 Kegiatan Luar Gedung

12 Pengawasan TTU

13 Pemeriksaan air bersih

14 Pemeriksaan sampel makanan

15

16

17

Mantingan,…………………………………………………………………

Auditee
Auditor
 Audit Internal KIA Puskesmas Mantingan

No Input Ada Tidak ada Keterangan

1 Jam buka KIA

2 SOP kebidanan

3 Luas ruang KIA

4 Kebersihan Ruang KIA

6 Ambulans operasional

7 Tempat sampah medis

8 Tempat sampah non medis

9 Pengelolaan limbah KIA

10 Tenaga Dokter

11 Kompetensi Dokter

12 Tenaga Bidan

13 Peralatan medis

14 Kondisi peralatan

15 Bahan Habis Pakai

16 Obat emergensi

17 Indikator kinerja program kegawat daruratan

19 Kegiatan dalam gedung yang dilaksanakan

No Input Ada Tidak ada Keterangan

20 Kegiatan luar gedung yang dilaksanakan

21 Informed consent

22 Rekam medis

23 Prosedur dekontaminasi dan sterilisasi

25 Jadwal jaga dokter

26 Jadwal jaga bidan

27 Pencatatan

28 Pelaporan

29 Visualisasi data

30 SK

31 Dokumen Lainnya

32 APD

33

34

35

Mantingan,…………………………………………………………………

Auditee Auditor