Audit Internal Petugas Pengelolaan LinenPuskesmas Mantingan

No Input Ada Tidak ada Keterangan

1 SK Penanggungjawab

2 SOP hoese keeping dan pengelolaan linen

3 Kepatuhan nterhadap SOP

4 Pengelolaan limbah

5 Tempat linen infeksius

6 Tempat Linen non infeksius

7 Tempat Linen Berih

8 APD

9 peralatan Pengelolaan linen

10 Penataan Linen

11 Data inventaris linen

12 Jalur linen

13

14
No Input Ada Tidak ada Keterangan
Mantingan,…………………………………………………………………

Auditee Auditor
 Audit Internal Ruangan Radiodiagnostik Puskesmas Mantingan

No Input Ada Tidak ada Keterangan

1 Luas ruangan

2 Kebersihan ruang

3 Tempat sampah medis

4 Tempat sampah non medis

5 Tenaga radiografer

6 Jumlah Peralatan

7 Kondisi Peralatan

8 Perawatan Alat

9 Bahan Habis Pakai

10 Indikator Kinerja

11 Dokumen eksternal

12 Perijinan

13 SOP

14 SK

15 Rekam medis
16 Pencatatan Pelaksanaan Radiodiagnostik

17 Visualisasi data

18 Dokumen Lainnya

19 pelaksanaan universal precaution

21 Pengelolaan limbah

22

Mantingan,…………………………………………………………………

Auditee Auditor
 Audit Internal Poli fisioterapi Puskesmas Mantingan

No Input Ada Tidak ada Keterangan

1 Luas ruangan

2 Kebersihan ruang

3 Tempat sampah medis

4 Tempat sampah non medis

5 Tenaga fisioterapis

7 Jumlah Peralatan

8 Kondisi Peralatan

9 Perawatan Alat

10 Bahan Habis Pakai

11 obat emergensi

12 Indikator Kinerja Program Pengobatan

13 SOP ruang fisioterapi

14 SK di Fisioterapi

15 Rekam medis

16 Inform Consen
17 Rencana kegiatan

17 Pencatatan Pelaksanaan fisioterapi

181 Visualisasi data

19 Evaluasi kinerja program

20 Dokumen Lainnya

21 pelaksanaan universal precaution

22

23

24

Mantingan,…………………………………………………………………

Auditee Auditor
 Audit Internal Petugas Kebersihan Puskesmas Mantingan

No Input Ada Tidak ada Keterangan

1 SK Penanggungjawab kebersihan

2 SOPhoese keeping

Pengelolaan limbah cair ruang laboratorium dengan

3
bukti IPAL /MOU Limbah Cair

4 Tempat sampah medis

5 Tempat sampah non medis

6 Tempat Pembuanagn Sampah Medis sementara

7 APD

8 peralatan Kebersihan

9 Kepatuhan cuci tangan

10 Monitoring kebersihan kamar mandi

11 monitoring kebersihan ruang perwatan

12 monitoring kebersihan poli

13 monitoring kebersihan halaman

14

Mantingan,…………………………………………………………………
No Input Ada Tidak ada Keterangan

Auditee Auditor
 Audit Internal Ruang Pelayanan Farmasi dan Gudang Obat Puskesmas Mantingan

No Input Ada Tidak ada Keterangan

1 Luas kamar obat

2 Kondisi kamar obat

3 Pemantauan suhu kamar obat

4 Luas gudang obat

5 Kelembaban gudang obat

6 Pencahayaan gudang obat

7 Persyaratan tenaga

8 Ketersediaan peralatan kefarmasian (mortar, stamfer,

timbangan)

9 Lemari narkotika berkunci

10 Resep

11 Label obat cair, padat dan obat luar

12 Ketersediaan obat

13 Penataan obat di gudang obat

14 Penataan obat di pelayanan kefarmasian

No Input Ada Tidak ada Keterangan

15 SOP kefarmasian

16 SOP Gudang Obat

17 Kegiatan dalam gedung yang dilaksanakan

18 Kegiatan luar gedung yang dilaksanakan

19 Data kefarmasian

20 Evaluasi pelayanan kefarmasian

21 POR

22 Pelaporan efeksamping obat,KTD,

23 Pelaporan

24 SK Kefarmasian

25 SOP Lainnya

26 Dokumen eksternal

27 Pembinaan dari dinas kesehatan kabupaten

28 Formularium

29 Asuhan kefarmasian

27 Monitorng obat emergensi di unit pelayanan

No Input Ada Tidak ada Keterangan

28

Mantingan,…………………………………………………………………

Auditee Auditor
 Audit Internal Ambulan Puskesmas Mantingan

No Input Ada Tidak ada Keterangan

1 Keadaan ambulan
2 SOP
3 Kelengkapan peralatan Kegawatdaruratan

4 Obat emergensi
5 SK penanggung jawab ambulan
6 Kebersihan ambulan

7 Perangkat radio medik

8 Monitoring Perawatan ambulan

9 Indikator kinerja program kegawat daruratan

10 APD

11 Dokumen lainnya
12

13

Mantingan,…………………………………………………………………

Auditee Auditor
 Audit Internal UGD Puskesmas Mantingan

No Input Ada Tidak ada Keterangan

1 Jam buka UGD

2 SOP gawat darurat

Kepatuhan terhadap SOP

3 Luas ruang gawat darurat

4 Kebersihan Ruang Gawat darurat

5 Ambulans gawat darurat

7 Tempat sampah medis

8 Tempat sampah non medis

9 Pelaksanaan triage

10 Tenaga Dokter dan kompetensinya

11 tenaga perawat dan kompetensinya

12 bagan informasi

13 Peralatan medis

14 Kondisi peralatan

Prosedur dekontaminasi dan sterilisasi

No Input Ada Tidak ada Keterangan

15 Bahan Habis Pakai

16 Obat emergensi

17 Indikator kinerja program kegawat daruratan

19 Kegiatan dalam gedung yang dilaksanakan

20 Kegiatan luar gedung yang dilaksanakan

21 Informed consent

22 Rekam medis

23 laporan KTD

24 Respon time/waktu tanggap pelayanan dokter di gawat

darurat

25 Jadwal jaga dokter

26 Jadwal jaga perawat

27 Pencatatan gadar

28 Pelaporan gadar

29 Visualisasi data

30 SK Kegawat daruratan

31 Pelaksanaan universal precaution

No Input Ada Tidak ada Keterangan

32 Dokumen lainnya

33

34

35

Mantingan,…………………………………………………………………

Auditee Auditor
 Audit Internal Poli Mata Puskesmas Mantingan

No Input Ada Tidak ada Keterangan

1 Luas ruangan

2 Kebersihan ruang

3 Tempat sampah medis

4 Tempat sampah non medis

5 Ketenagaan di poli Mata

7 Jumlah Peralatan

8 Kondisi Peralatan

9 Perawatan Alat

10 Bahan Habis Pakai

11 obat emergensi

12 Indikator Kinerja Program Pengobatan

13 SOP ruang Poli Mata

14 SK di Poli Mata

15 Rekam medis

16 Inform Consen
17 Rencana kegiatan

17 Pencatatan Pelaksanaan Pelayanan Mata

181 Visualisasi data

19 Evaluasi kinerja program

20 Dokumen Lainnya

21 pelaksanaan universal precaution

22

23

24

Mantingan,…………………………………………………………………

Auditee Auditor
 Audit Internal Poli Tumbuh Kembang Puskesmas Mantingan

No Input Ada Tidak ada Keterangan

1 Luas ruangan

2 Kebersihan ruang

3 Tempat sampah medis

4 Tempat sampah non medis

5 Ketenagaan di Poli Tumbuh Kembang

7 Kondisi Peralatan

8 Perawatan Alat

9 Bahan Habis Pakai

10 obat emergensi

11 Indikator Kinerja Program Pelayanan

Tumbuhkembang
12 SOP di poli Tumbuh Kembang

13 SK di Poli Tumbuh Kembang

14 Rekam medis

15 Inform Consen

16 Rencana kegiatan
17 Pencatatan Pelayanan Tumbuh Kembang

18 Visualisasi data

19 Evaluasi kinerja program

20 Dokumen Lainnya

21 pelaksanaan universal precaution

22

23

24

Mantingan,…………………………………………………………………

Auditee Auditor
 Audit Internal POLI GIGI Puskesmas Mantingan

No Input Ada Tidak ada Keterangan

1 Luas kamar periksa gilut

2 Kebersihan kamar periksa gilut

3 Tenaga Dokter Gigi

4 Perawat gigi

5 Alat gigi

6 Pengelolaan limbah cair poli gigi

7 Tempat sampah medis

8 Tempat sampah non medis

9 Bahan habis pakai gilut

10 Indikator kinerja program gilut

11 SOP gilut

12 Pemakaian APD

13 Obat emergensi

14 Pembersihan, dekontaminasi dan sterilisasi alat gigi

No Input Ada Tidak ada Keterangan

15 Kegiatan dalam gedung yang dilaksanakan

16 Kegiatan luar gedung yang dilaksanakan

17 Pengisian Rekam medis

18 Pelaporan KTD

19 Rencana kegiatan

20 Pencatatan gilut

21 Pelaporan

22 Visualisasi data

23 SK

24 Inform Consen

24 Dokumen Lainnya

26

27

28

Mantingan,…………………………………………………………………
No Input Ada Tidak ada Keterangan

Auditee Auditor
 Audit Internal Poli Umum Puskesmas Mantingan

No Input Ada Tidak ada Keterangan

1 Luas ruangan poli umum

2 Kebersihan ruang poli umum

3 Tempat sampah medis

4 Tempat sampah non medis

5 Tenaga dokter

6 Tenaga perawat

7 Jumlah Peralatan

8 Kondisi Peralatan

sterilisasi alat

9 Bahan Habis Pakai

10 obat emergensi

11 Kode Diagnosa Penyakit

12 Indikator Kinerja Program Pengobatan

13 SOP Pengobatan

14 Kegiatan dalam gedung yang dilaksanakan

15 Rekam medis

16 Rencana kegiatan

17 Pencatatan Pengobatan

18 Pelaporan Pengobatan

19 Visualisasi data

20 Evaluasi kinerja program

21 SK

22 Dokumen Lainnya

23 Inform Consen

24 pelaksanaan universal precaution

29

30

31

Mantingan,…………………………………………………………………

Auditee Auditor
 Audit Internal Pustu dan Polindes di wilayah kerja Puskesmas Mantingan
Pustu/Polindes :

No Input Ada Tidak ada Keterangan

1 Penataan ruangan di pustu/polindes

2 Kebersihan dan kerapian

3 Tempat sampah medis

4 Tempat sampah non medis

5 Tenaga dokter

6 Tenaga perawat

7 pelaksanaan universal precaution

8 Jumlah Peralatan

9 Kondisi Peralatan

10 sterilisasi peralatan

11 Bahan Habis Pakai

12 Daftar obat yang dipakai

13 Kode Diagnosa Penyakit

14 Indikator Kinerja Program Pengobatan

15 SOP di Pustu dan polindes

16 SK di pustu dan polindes

17 Kegiatan dalam gedung yang dilaksanakan

18 Rekam medis

19 obat emergensi

20 Rencana kegiatan

21 Pencatatan Pengobatan

22 Pelaporan Pengobatan

23 pelaporan KTD

24 Visualisasi data

25 Evaluasi kinerja program

26 Dokumen Lainnya

27 Inform Consent

28

29

30

Mantingan,…………………………………………………………………

Auditee Auditor
 Audit Internal Laboratorium Puskesmas Mantingan

No Input Ada Tidak ada Keterangan

1 Luas ruang laboratorium

2 Kebersihan ruang laboratorium

Pengelolaan limbah cair ruang laboratorium dengan

3
bukti IPAL /MOU Limbah Cair

4 Tempat sampah medis

5 Tempat sampah non medis

6 Tenaga laborat

Jenis pemeriksaan (hematologi, urin,faeces, BTA,

7
serologi, kimia klinik)

8 Alat Perlindungan Diri

9 Daftar Ketersediaan reagen

10 Daftar inventaris alat laborat

11 Laporan hasil PMI dan PME

12 Indikator kinerja program laboratorium

13 SK di laborat

14 SOP laboratorium

15 kepatuhan terhadap SOP

No Input Ada Tidak ada Keterangan

16 Register pencatatan pasien

17 Register pencatatan hasil

18 Laporan KTD

19 Kegiatan luar gedung yang dilaksanakan

20 Rencana kegiatan

21 Visualisasi data

22 Evaluasi program laboratorium berkala

23

Mantingan,…………………………………………………………………

Auditee Auditor
 Audit Internal Rawat Inap Puskesmas Mantingan

No Input Ada Tidak ada Keterangan

1 Jumlah Tempat Tidur

2 Luas Ruang rawat inap

3 Kebersihan ruang rawat inap

4 Pengelolaan limbah medis dan non medis rawat inap

5 Dokter Penanggung jawab rawat inap

6 Kompetensi Dokter

7 Perawat Penanggung jawab rawat inap

8 Jumlah perawat

9 Kompetensi perawat

10 Peralatan

11 Bahan Habis Pakai

12 Obat emergensi

13 Indikator kinerja rawat inap

14 SOP rawat inap

15 Kepatuhan terhadap SOP

16 SK Dirawat inap

17 Register pasien rawat inap

No Input Ada Tidak ada Keterangan

18 Rekam Medis

19 Jadwal jaga dokter

20 Jadwal jaga perawat

21 Pelaporan KTD

22 Laporan bulanan dan tahunan

23 laporan 10 kasus terbanyak

24 Papan data pasien

25 Daftar tempat rujukan

26 Buku rujukan

27 Inform Consent

28 Pelaksanaan universal Precaution

29

30

31

Mantingan,…………………………………………………………………

Auditee Auditor
 Audit Internal PONED Puskesmas Mantingan

No Input Ada Tidak ada Keterangan

1 SK Penunjukan sebagai Puskesmas PONED

2 SK Tim PONED

3 SK Lainnya

4 Uraian Tugas tim PONED

5 Jenis Pelayanan PONED:

a. Kegawatdaruratan maternal

b. Kegawatdaruratan medik neonatal

c. Rujukan dan transportasi'

6 Tim PONED

7 Tim PONED yang sudah dilatih

8 Magang Tim Poned

9 Tempat tinggal dokter/bidan/perawat

10 Ruang jaga petugas

11 Peralatan PONED

12 Obat emergency PONED

No Input Ada Tidak ada Keterangan

13 Air bersih

14 Kemampuan penanganan kasus

15 SOP PONED

16 Informed consent

17 Pencatatan yang terkait PONED

18 Pelaporan terkait PONED

19 Visualisasi data

20 Evaluasi kinerja PONED

21 Rencana kegiatan

22 Pengisian Partograf

23 Pelaporan lainnya

24 Pelaksanaan Universal Precaution

25

26

27

Mantingan,…………………………………………………………………
No Input Ada Tidak ada Keterangan

Auditee Auditor

caution
 Audit Internal KIA Puskesmas Mantingan

No Input Ada Tidak ada Keterangan

1 Jam buka KIA

2 SOP kebidanan

3 Luas ruang KIA

4 Kebersihan Ruang KIA

6 Ambulans operasional

7 Tempat sampah medis

8 Tempat sampah non medis

9 Pengelolaan limbah KIA

10 Tenaga Dokter

11 Kompetensi Dokter

12 Tenaga Bidan

13 Peralatan medis

14 Kondisi peralatan

15 Bahan Habis Pakai

16 Obat emergensi

17 Indikator kinerja program kegawat daruratan

19 Kegiatan dalam gedung yang dilaksanakan

No Input Ada Tidak ada Keterangan

20 Kegiatan luar gedung yang dilaksanakan

21 Informed consent

22 Rekam medis

23 Kepatuhan mengisi buku kohort

25 Laporan bulanan

26 Pelaksanaan kelas ibu hamil

27 Pelaporan KTD

28 Pelaksanaan universal precaution

29 Visualisasi data

30 SK

31 Dokumen Lainnya

32

33

34

Mantingan,…………………………………………………………………

Auditee Auditor
 Audit Internal Pelayanan Keluarga Berencana Puskesmas Mantingan

No Input Ada Tidak ada Keterangan

1 Jam buka Pelayanan KB

2 SOP pelayanan KB

3 SK tentang pelayanan KB

4 Kebersihan Ruang KIA

5 Tempat sampah medis

6 Tempat sampah non medis

7 Pengelolaan limbah ruang pelayanan KB

8 Tenaga Dokter

9 Tenaga Bidan

10 Peralatan medis

11 Bahan Habis Pakai

12 Obat emergensi

13 Indikator kinerja program kegawat daruratan

14 Kegiatan dalam gedung yang dilaksanakan

15 Kegiatan luar gedung yang dilaksanakan

16 Informed consent

17 Rekam medis
No Input Ada Tidak ada Keterangan

18 Laporan bulanan

19 Pelaporan KTD

20 Pelaksanaan universal precaution

21 Visualisasi data

22 Dokumen Lainnya

23

24

25

Mantingan,…………………………………………………………………

Auditee Auditor
 Audit Internal Pendaftaran dan Rekam Medis Puskesmas Mantingan

No Input Ada Tidak ada Keterangan

1 Luas ruangan cukup

2 Kebersihan dan kerapian

3 Tempat sampah

4 Penyimpanan Dokumen rekam medis

5 Tenaga pendaftar dan rekam medis

6 komputer

7 Nomer antrian

8 buku register

9 buku informasi

10 bagan informasi

111 media informasi lain

12 penyampaian informasi

13 SK

14 SOP

15 Kepatuhann terhadap SOP

16 SK pendaftaran dan rekam medis

17 pencatatan dokumen rekam medik

18 buku ekspedisi rekam medis

19 Rencana kegiatan

20 Pencatatan Pengobatan

21 Pelaporan Pengobatan

22 Visualisasi data

23 Evaluasi kinerja program

24 Dokumen Lainnya

25 APD

26

27

28

Mantingan,…………………………………………………………………

Auditee Auditor