Kuesioner Poskesdes Tahun 2022

Poskesdes Harapan Hasil

No Indikator Kegiatan
Input Ya Tidak
1 Tersedianya Bangunan poskesdes √
2 Tersedianya tenaga √
3 Tabung Oksigen √
4 Tesedianya alkes(Partuset) √
5 Minorset √
6 Tensi Meter √
7 Lampu/penerangan listrik √
8 Kebersihan lingkungan √
9 Sumber air bersih √
10 Jamban √
11 Penanggung jawab Poskesdes/Rangkap program √
12 Dukungan Dana √
13 Kendaraan Roda dua √
14 Tempat petugas bidan √
Proses
1 Buka Jam pelayanan Jam 08.00 √
2 Jadwal Pelayanan √
3 Ada SOP √
4 Ada POA √
5 Alur Pelayanan Pasien √
6 Ada Buku register √
7 Buku Tamu √
8 Tenaga kes. tinggal di poskesdes 24 Jam √
Output
1 Arsip Laporan Bulanan √
2 Visualisasi data √
3 Cakupan Kunjungan Bumil K1 √
4 Cakupan Kunjungan Bumil K4 √
5 KN 1 √
6 KN lengkap √
7 Kunjungan Neonatus √
8 Cakupan Kunjungan Pasien Sesuai target √
Jumlah Keseluruhan 30
Jumlah (Ya/Tidak) 24 6
% 80 20
 Kuesioner Poskesdes Tahun 2022
Polindes Jatimulya Hasil
No Indikator Kegiatan
Input Ya Tidak
1 Tersedianya Bangunan poskesdes √
2 Tersedianya tenaga √
3 Tabung Oksigen √
4 Tesedianya alkes(Partuset) √
5 Minorset √
6 Tensi Meter √
7 Lampu/penerangan listrik √
8 Kebersihan lingkungan √
9 Sumber air bersih √
10 Jamban √
11 Penanggung jawab Poskesdes/Rangkap program √
12 Dukungan Dana √
13 Kendaraan Roda dua √
14 Tempat petugas bidan √
Proses
1 Buka Jam pelayanan Jam 08.00 √
2 Jadwal Pelayanan √
3 Ada SOP √
4 Ada POA √
5 Alur Pelayanan Pasien √
6 Ada Buku register √
7 Buku Tamu √
8 Tenaga kes. tinggal di poskesdes 24 Jam √
Output
1 Arsip Laporan Bulanan √
2 Visualisasi data √
3 Cakupan Kunjungan Bumil K1 √
4 Cakupan Kunjungan Bumil K4 √
5 KN 1 √
6 KN lengkap √
7 Kunjungan Neonatus √
8 Cakupan Kunjungan Pasien Sesuai target √
Jumlah Keseluruhan 30
Jumlah (Ya/Tidak) 24 6
% 80 20
 Kuesioner Poskesdes Tahun 2022
Polindes Sukamaju Hasil
No Indikator Kegiatan
Input Ya Tidak
1 Tersedianya Bangunan poskesdes √
2 Tersedianya tenaga √
3 Tabung Oksigen √
4 Tesedianya alkes(Partuset) √
5 Minorset √
6 Tensi Meter √
7 Lampu/penerangan listrik √
8 Kebersihan lingkungan √
9 Sumber air bersih √
10 Jamban √
11 Penanggung jawab Poskesdes/Rangkap program √
12 Dukungan Dana √
13 Kendaraan Roda dua √
14 Tempat petugas bidan √
Proses
1 Buka Jam pelayanan Jam 08.00 √
2 Jadwal Pelayanan √
3 Ada SOP √
4 Ada POA √
5 Alur Pelayanan Pasien √
6 Ada Buku register √
7 Buku Tamu √
8 Tenaga kes. tinggal di poskesdes 24 Jam √
Output
1 Arsip Laporan Bulanan √
2 Visualisasi data √
3 Cakupan Kunjungan Bumil K1 √
4 Cakupan Kunjungan Bumil K4 √
5 KN 1 √
6 KN lengkap √
7 Kunjungan Neonatus √
8 Cakupan Kunjungan Pasien Sesuai target √
Jumlah Keseluruhan 30
Jumlah (Ya/Tidak) 25 5
% 83.33 16.67
 Kuesioner Poskesdes Tahun 2022
Poskesdes Dulohupa Hasil
No Indikator Kegiatan
Input Ya Tidak
1 Tersedianya Bangunan poskesdes √
2 Tersedianya tenaga √
3 Tabung Oksigen √
4 Tesedianya alkes(Partuset) √
5 Minorset √
6 Tensi Meter √
7 Lampu/penerangan listrik √
8 Kebersihan lingkungan √
9 Sumber air bersih √
10 Jamban √
11 Penanggung jawab Poskesdes/Rangkap program √
12 Dukungan Dana √
13 Kendaraan Roda dua √
14 Tempat petugas bidan √
Proses
1 Buka Jam pelayanan Jam 08.00 √
2 Jadwal Pelayanan √
3 Ada SOP √
4 Ada POA √
5 SIK v
6 Alur Pelayanan Pasien √
7 Ada Buku register √
8 Buku Tamu √
9 Tenaga kes. tinggal di poskesdes 24 Jam √
Output
1 Arsip Laporan Bulanan √
2 Visualisasi data √
3 Cakupan Kunjungan Bumil K1 √
4 Cakupan Kunjungan Bumil K4 √
5 KN 1 √
6 KN lengkap √
7 Kunjungan Neonatus √
8 Cakupan Kunjungan Pasien Sesuai target √
Jumlah Keseluruhan 30
Jumlah (Ya/Tidak) 25 5
% 83.33 16.67
 Kuesioner Poskesdes Tahun 2022
Poskesdes Raharja Hasil
No Indikator Kegiatan
Input Ya Tidak
1 Tersedianya Bangunan poskesdes √
2 Tersedianya tenaga √
3 Tabung Oksigen √
4 Tesedianya alkes(Partuset) √
5 Minorset √
6 Tensi Meter √
7 Lampu/penerangan listrik √
8 Kebersihan lingkungan √
9 Sumber air bersih √
10 Jamban √
11 Penanggung jawab Poskesdes/Rangkap program √
12 Dukungan Dana √
13 Kendaraan Roda dua √
14 Tempat petugas bidan √
Proses
1 Buka Jam pelayanan Jam 08.00 √
2 Jadwal Pelayanan √
3 Ada SOP √
4 Ada POA √
5 Alur Pelayanan Pasien √
6 Ada Buku register √
7 Buku Tamu √
8 Tenaga kes. tinggal di poskesdes 24 Jam √
Output
1 Arsip Laporan Bulanan √
2 Visualisasi data √
3 Cakupan Kunjungan Bumil K1 √
4 Cakupan Kunjungan Bumil K4 √
5 KN 1 √
6 KN lengkap √
7 Kunjungan Neonatus √
8 Cakupan Kunjungan Pasien Sesuai target √
Jumlah Keseluruhan 30
Jumlah (Ya/Tidak) 26 4
% 86.67 13.33
 Kuesioner Poskesdes Tahun 2022
Poskesdes Bongo II Hasil
No Indikator Kegiatan
Input Ya Tidak
1 Tersedianya Bangunan poskesdes √
2 Tersedianya tenaga √
3 Tabung Oksigen √
4 Tesedianya alkes(Partuset) √
5 Minorset √
6 Tensi Meter √
7 Lampu/penerangan listrik √
8 Kebersihan lingkungan √
9 Sumber air bersih √
10 Jamban √
11 Penanggung jawab Poskesdes/Rangkap program √
12 Dukungan Dana √
13 Kendaraan Roda dua √
14 Tempat petugas bidan √
Proses
1 Buka Jam pelayanan Jam 08.00 √
2 Jadwal Pelayanan √
3 Ada SOP √
4 Ada POA √
5 Alur Pelayanan Pasien √
6 Ada Buku register √
7 Buku Tamu √
8 Tenaga kes. tinggal di poskesdes 24 Jam √
Output
1 Arsip Laporan Bulanan √
2 Visualisasi data √
3 Cakupan Kunjungan Bumil K1 √
4 Cakupan Kunjungan Bumil K4 √
5 KN 1 √
6 KN lengkap √
7 Kunjungan Neonatus √
8 Cakupan Kunjungan Pasien Sesuai target √
Jumlah Keseluruhan 30
Jumlah (Ya/Tidak) 25 5
% 83.33 16.67
 Kuesioner Poskesdes Tahun 2022
Poskesdes Bongo III Hasil
No Indikator Kegiatan
Input Ya Tidak
1 Tersedianya Bangunan poskesdes √
2 Tersedianya tenaga √
3 Tabung Oksigen √
4 Tesedianya alkes(Partuset) √
5 Minorset √
6 Tensi Meter √
7 Lampu/penerangan listrik √
8 Kebersihan lingkungan √
9 Sumber air bersih √
10 Jamban √
11 Penanggung jawab Poskesdes/Rangkap program √
12 Dukungan Dana √
13 Kendaraan Roda dua √
14 Tempat petugas bidan √
Proses
1 Buka Jam pelayanan Jam 08.00 √
2 Jadwal Pelayanan √
3 Ada SOP √
4 Ada POA √
5 Alur Pelayanan Pasien √
6 Ada Buku register √
7 Buku Tamu √
8 Tenaga kes. tinggal di poskesdes 24 Jam √
Output
1 Arsip Laporan Bulanan √
2 Visualisasi data √
3 Cakupan Kunjungan Bumil K1 √
4 Cakupan Kunjungan Bumil K4 √
5 KN 1 √
6 KN lengkap √
7 Kunjungan Neonatus √
8 Cakupan Kunjungan Pasien Sesuai target √
Jumlah Keseluruhan 30
Jumlah (Ya/Tidak) 25 5
% 83.33 16.67
 Kuesioner Poskesdes Tahun 2022
Poskesdes Sukamulya Hasil
No Indikator Kegiatan
Input Ya Tidak
1 Tersedianya Bangunan poskesdes √
2 Tersedianya tenaga √
3 Tabung Oksigen √
4 Tesedianya alkes(Partuset) √
5 Minorset √
6 Tensi Meter √
7 Lampu/penerangan listrik √
8 Kebersihan lingkungan √
9 Sumber air bersih √
10 Jamban √
11 Penanggung jawab Poskesdes/Rangkap program √
12 Dukungan Dana √
13 Kendaraan Roda dua √
14 Tempat petugas bidan √
Proses
1 Buka Jam pelayanan Jam 08.00 √
2 Jadwal Pelayanan √
3 Ada SOP √
4 Ada POA √
5 SIK v
6 Alur Pelayanan Pasien √
7 Ada Buku register √
8 Buku Tamu √
9 Tenaga kes. tinggal di poskesdes 24 Jam √
Output
1 Arsip Laporan Bulanan √
2 Visualisasi data √
3 Cakupan Kunjungan Bumil K1 √
4 Cakupan Kunjungan Bumil K4 √
5 KN 1 √
6 KN lengkap √
7 Kunjungan Neonatus √
8 Cakupan Kunjungan Pasien Sesuai target √
Jumlah Keseluruhan 30
Jumlah (Ya/Tidak) 25 5
% 83.33 16.67
 REKAPAN PENILAIAN JEJARING TAHUN 2022
Indikator Kegiatan Harapan Jatimulya
No Hasil Hasil
Input Ya Tdk Ya Tdk
1 Tersedianya Bangunan Pustu √ √
2 Tersedianya tenaga √ √
3 Tabung Oksigen √ √
4 Tesedianya alkes(Partuset) √ √
5 Minorset √ √
6 Tensi Meter √ √
7 Lampu/penerangan listrik √ √
8 Kebersihan lingkungan √ √
9 Sumber air bersih √ √
10 Jamban √ √
11 Penanggung jawab Pustu/Rangkap program √ √
12 Dukungan Dana √ √
13 Kendaraan Roda dua √ √
14 Tempat petugas Pustu sekaligus tempat bidan √ √
Proses
1 Buka Jam pelayanan Jam 08.00 √ √
2 Jadwal Pelayanan √ √
3 Ada SOP √ √
4 Ada POA √ √
5 Alur Pelayanan Pasien √ √
6 Ada Buku register √ √
7 Buku Tamu √ √
8 Tenaga kes. tinggal di Pustu 24 Jam √ √
Output
1 Arsip Laporan Bulanan √ √
2 Visualisasi data √ √
3 Cakupan Kunjungan Bumil K1 √ √
4 Cakupan Kunjungan Bumil K4 √ √
5 KN 1 √ √
6 KN lengkap √ √
7 Kunjungan Neonatus √ √
8 Cakupan Kunjungan Pasien Sesuai target √ √
Jumlah Keseluruhan 30 30
Jumlah (Ya/Tidak) 24 6 24 6 25
% 80 20 80 20
Suamaju dulohupa
Hasil Hasil
Ya Tdk Ya Tdk
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
30 30
5 25 5 26
83.33 16.67 83.33 16.67
Raharja Bongo 2
Hasil Hasil
Ya Tdk Ya Tdk
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
30 30
4 25 5 25
86.67 13.33 83.33 16.67
Bongo 3 Sukamulya
Hasil Hasil Keterangan
Ya Tdk Ya Tdk
√ √
√ √ 1
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
30 30
5 25 5
83.33 16.67 83.33 16.67
 Kuesioner Puskesmas Pembantu Tahun 2022
Puskesmas Pembantu Mekarjaya Hasil
No Indikator Kegiatan
Input Ya Tidak
1 Tersedianya Bangunan Pustu √
2 Tersedianya tenaga √
3 Tabung Oksigen √
4 Tesedianya alkes(Partuset) √
5 Minorset √
6 Tensi Meter √
7 Lampu/penerangan listrik √
8 Kebersihan lingkungan √
9 Sumber air bersih √
10 Jamban √
11 Penanggung jawab Pustu/Rangkap program √
12 Dukungan Dana √
13 Kendaraan Roda dua √
14 Tempat petugas Pustu sekaligus tempat bidan √
Proses
1 Buka Jam pelayanan Jam 08.00 √
2 Jadwal Pelayanan √
3 Ada SOP √
4 Ada POA √
5 Alur Pelayanan Pasien √
6 Ada Buku register √
7 Buku Tamu √
8 Tenaga kes. tinggal di Pustu 24 Jam √
Output
1 Arsip Laporan Bulanan √
2 Visualisasi data √
3 Cakupan Kunjungan Bumil K1 √
4 Cakupan Kunjungan Bumil K4 √
5 KN 1 √
6 KN lengkap √
7 Kunjungan Neonatus √
8 Cakupan Kunjungan Pasien Sesuai target √
Jumlah Keseluruhan 30
Jumlah (Ya/Tidak) 25 5
% 83.33 16.67
 Kuesioner Puskesmas Pembantu Tahun 2022
Puskesmas Pembantu Tanjung Harapan Hasil
No Indikator Kegiatan
Input Ya Tidak
1 Tersedianya Bangunan Pustu √
2 Tersedianya tenaga √
3 Tabung Oksigen √
4 Tesedianya alkes(Partuset) √
5 Minorset √
6 Tensi Meter √
7 Lampu/penerangan listrik √
8 Kebersihan lingkungan √
9 Sumber air bersih √
10 Jamban √
11 Penanggung jawab Pustu/Rangkap program √
12 Dukungan Dana √
13 Kendaraan Roda dua √
14 Tempat petugas Pustu sekaligus tempat bidan √
Proses
1 Buka Jam pelayanan Jam 08.00 √
2 Jadwal Pelayanan √
3 Ada SOP √
4 Ada POA √
5 SIK v
6 Alur Pelayanan Pasien √
7 Ada Buku register √
8 Buku Tamu √
9 Tenaga kes. tinggal di Pustu 24 Jam √
Output
1 Arsip Laporan Bulanan √
2 Visualisasi data √
3 Cakupan Kunjungan Bumil K1 √
4 Cakupan Kunjungan Bumil K4 √
5 KN 1 √
6 KN lengkap √
7 Kunjungan Neonatus √
8 Cakupan Kunjungan Pasien Sesuai target √
Jumlah Keseluruhan 30
Jumlah (Ya/Tidak) 24 6
% 80 20
 Kuesioner Puskesmas Pembantu Tahun 2022
Puskesmas Pembantu Dimito Hasil
No Indikator Kegiatan
Input Ya Tidak
1 Tersedianya Bangunan Pustu √
2 Tersedianya tenaga √
3 Tabung Oksigen √
4 Tesedianya alkes(Partuset) √
5 Minorset √
6 Tensi Meter √
7 Lampu/penerangan listrik √
8 Kebersihan lingkungan √
9 Sumber air bersih √
10 Jamban √
11 Penanggung jawab Pustu/Rangkap program √
12 Dukungan Dana √
13 Kendaraan Roda dua √
14 Tempat petugas Pustu sekaligus tempat bidan √
Proses
1 Buka Jam pelayanan Jam 08.00 √
2 Jadwal Pelayanan √
3 Ada SOP √
4 Ada POA √
5 SIK v
6 Alur Pelayanan Pasien √
7 Ada Buku register √
8 Buku Tamu √
9 Tenaga kes. tinggal di Pustu 24 Jam √
Output
1 Arsip Laporan Bulanan √
2 Visualisasi data √
3 Cakupan Kunjungan Bumil K1 √
4 Cakupan Kunjungan Bumil K4 √
5 KN 1 √
6 KN lengkap √
7 Kunjungan Neonatus √
8 Cakupan Kunjungan Pasien Sesuai target √
Jumlah Keseluruhan 30
Jumlah (Ya/Tidak) 24 6
% 80 20
 Kuesioner Puskesmas Pembantu Tahun 2022
Puskesmas Pembantu Tri Rukun Hasil
No Indikator Kegiatan
Input Ya Tidak
1 Tersedianya Bangunan Pustu √
2 Tersedianya tenaga √
3 Tabung Oksigen √
4 Tesedianya alkes(Partuset) √
5 Minorset √
6 Tensi Meter √
7 Lampu/penerangan listrik √
8 Kebersihan lingkungan √
9 Sumber air bersih √
10 Jamban √
11 Penanggung jawab Pustu/Rangkap program √
12 Dukungan Dana √
13 Kendaraan Roda dua √
14 Tempat petugas Pustu sekaligus tempat bidan √
Proses
1 Buka Jam pelayanan Jam 08.00 √
2 Jadwal Pelayanan √
3 Ada SOP √
4 Ada POA √
5 Alur Pelayanan Pasien √
6 Ada Buku register √
7 Buku Tamu √
8 Tenaga kes. tinggal di Pustu 24 Jam √
Output
1 Arsip Laporan Bulanan √
2 Visualisasi data √
3 Cakupan Kunjungan Bumil K1 √
4 Cakupan Kunjungan Bumil K4 √
5 KN 1 √
6 KN lengkap √
7 Kunjungan Neonatus √
8 Cakupan Kunjungan Pasien Sesuai target √
Jumlah Keseluruhan 30
Jumlah (Ya/Tidak) 25 5
% 83.33 16.67
 REKAPAN PENILAIAN JARINGAN TAHUN 2022

Mekarjaya Harapan Jatimulya Tanjung H

Indikator Kegiatan
No Hasil Hasil Hasil Hasil
Input Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
1 Tersedianya Bangunan Pustu √ √ √ √
2 Tersedianya tenaga √ √ √ √
3 Tabung Oksigen √ √ √
4 Tesedianya alkes(Partuset) √ √ √ √
5 Minorset √ √ √
6 Tensi Meter √ √ √ √
7 Lampu/penerangan listrik √ √ √ √
8 Kebersihan lingkungan √ √ √ √
9 Sumber air bersih √ √ √ √
10 Jamban √ √ √ √
11 Penanggung jawab Pustu/Rangkap program √ √ √ √
12 Dukungan Dana √ √ √
13 Kendaraan Roda dua √ √ √ √
14 Tempat petugas Pustu sekaligus tempat bidan √ √ √ √
Proses
1 Buka Jam pelayanan Jam 08.00 √ √ √ √
2 Jadwal Pelayanan √ √ √ √
3 Ada SOP √ √ √ √
4 Ada POA √ √ √
5 Alur Pelayanan Pasien √ √ √ √
6 Ada Buku register √ √ √ √
7 Buku Tamu √ √ √ √
8 Tenaga kes. tinggal di Pustu 24 Jam √ √ √ √
Output
1 Arsip Laporan Bulanan √ √ √ √
2 Visualisasi data √ √ √
3 Cakupan Kunjungan Bumil K1 √ √ √ √
4 Cakupan Kunjungan Bumil K4 √ √ √ √
5 KN 1 √ √ √ √
6 KN lengkap √ √ √ √
7 Kunjungan Neonatus √ √ √ √
8 Cakupan Kunjungan Pasien Sesuai target √ √ √
Jumlah Keseluruhan 30 30 30 30
Jumlah (Ya/Tidak) 25 5 15 15 16 14 24
% 83.33 16.67 50 50 53.33 46.67 80
TAHUN 2022

Tanjung H Tri Rukun Bongo 2 Dimito

Hasil Hasil Hasil Hasil Keterangan
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
√ √ √
√ √ √
√ √ √ √
√ √ √
√ √ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √

√ √ √
√ √ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √ √
30 30 30 30
6 25 5 14 16 24 6
20 83.33 16.67 46.67 53.33 80 20
 Kuesioner Klinik Bidan Tahun 2022
Klinik Bidan Hasil
No Indikator Kegiatan
Input Ya Tidak
1 Tersedianya Bangunan √
2 Tersedianya tenaga √
3 Tabung Oksigen √
4 Tesedianya alat kesehatan √
5 Lampu/penerangan listrik √
6 Kebersihan lingkungan √
7 Sumber air bersih √
8 Jamban √
9 Pembuangan limbah medis
Proses
1 Jadwal Pelayanan √
2 Ada STR √
3 Ada SIP √
4 Alur Pelayanan Pasien/rujukan √
5 Ada Buku register √
Output
1 Ada Arsip data kunjungan pasien √
Jumlah Keseluruhan 15
Jumlah (Ya/Tidak) 14 1
% 93.33 7.69
 Kuesioner Apotik Tahun 2022
Apotik Harapan Kita II Hasil
No Indikator Kegiatan
Input Ya Tidak
1 Tersedianya Bangunan √
2 Tersedianya tenaga √
5 Lampu/penerangan listrik √
6 Kebersihan lingkungan √
7 Sumber air bersih √
8 Jamban √
Proses
1 Jadwal Pelayanan √
2 Ada STR √
3 Ada SIK √
4 Ada izin usaha √
5 Suhu ruagan ± 20⁰C √
6 pengeluaran obat antibiotik harus dengan resep dokter √
7 pengecekan obat expayer √
8 pemusnahan obat expayer √
9 Ada Buku register √
Output
1 Ada Arsip data obat √
Jumlah Keseluruhan 18
Jumlah (Ya/Tidak) 18 0
% 100 0