CEKLIST STANDAR PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN PROVINSI SUMATERA UTARA

RAKOR YANKES 4-6 APRIL 2023

NAMA PUSKESMAS : SELESAI

KECAMATAN : SELESAI

KABUPATEN/ KOTA. : LANGKAT

NO TELP/WHATSAPP : 0813-6134-7170

I. STANDAR PUSKESMAS JAWABAN

A. SARANA PUSKESMAS Ada, Lengkap Ada, Tidak Lengkap Tidak ada

1 Kategori kemampuan : ada rawat inap √

Status Akreditasi ( Paripurna/ utama/Madya/ Dasar/ blm akreditasi ( diisi di

2 √
keterangan)

3 Memiliki sertifikat tanah √

4 Bangunan rapi bersih, tidak pengap, tidak berbau, dan atap tidak bocor √

Memiliki pencahayaan dan penghawaan yang nyaman dan aman di semua

5 √
bagian

6 Memiliki akses transportasi √

7 bisa di akses oleh disabiltas √

8 Ruang ASI √

9 Kamar mandi/WC bersih dan kondisi baik √

10 sistem sanitasi : tersedia air mengalir bersih dan 24 jam √

11 Sumber air bersih, sebutkan di keterangan √

12 Kendaraan Puskesmas Keliling √

13 Ambulans √

14 Tempat penampungan sementara(TPS) limbah B3 √

Wastafel pada ruang persalinan, ruang pemeriksaan umum, ruang gigi,

15 √
laboratorium dan toilet pengunjung.

16 Sumber listrik, sebutkan jenis di ket. (PLN/Genset/lainnya) √

17 Tersedia listrik 24 jam sehari √

18 Tersedia jaringan internet berfungsi √

19 Tersedia sistem proteksi kebakaran √

20 Tersedia sistem gas medik √

21 Tersedia sistem proteksi petir √

22 Sarana Evakuasi √

23 Tersedia sistem pengendalian kebisingan √

24 Melakukan pengisian ASPAK( aplikasi sarana prasaran dan alat) √

Jika Ya, berapa pemenuhan standard ASPAK menurut PMK 43 ? Tulis di

25
keterangan

B. PERALATAN PUSKESMAS Ada, Lengkap Ada, Tidak Lengkap Tidak ada

1 Set Pemeriksaan Umum √

2 Set Tindakan Medis/Gawat Darurat √

 2a pulse oxymetri neonatus (untuk Skrining PJB) √

3 Set EKG √

4 Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu √

5 Set Pemeriksaan USG (Ibu) √

5a probe USG jenis conveks (untuk ANC) √

5b probe USG jenis linear (untuk skrining Kanker Payudara) √

6 Set Pemeriksaan Kesehatan Anak √

7 Set Antropometri √

8 Set Hematologi analizer √

9 Set Pelayanan KB √

10 Set Imunisasi √

11 Set Obstetri & Ginekologi √

12 Set AKDR Pasca Plasenta √

13 Set Bayi Baru Lahir √

14 Set Kegawatan Maternal dan Neonatal √

15 Set Perawatan Pasca Persalinan √

16 Set Pemeriksaan Khusus √

17 Set Kesehatan Gigi dan Mulut √

18 Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) berbagai kebutuhan √

19 Set ASI √

20 Set Laboratorium √

21 Set Farmasi √

22 Set Rawat Inap* √

23 Set Sterilisasi √

Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan Primer/Puskesmas sebagai

24 √
Wahana Pendidikan Dokter Layanan Primer

25 Set Puskesmas Keliling √

26 Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat √

27 Kit Imunisasi (Vaccine carrier) √

28 Kit UKS √

29 Kit UKGS √

30 Kit Bidan √

31 Kit Posyandu √

32 Kit Sanitarian √

33 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM √

34 Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK) √

35 X Ray/ Mobile X ray √

C. SDM PNS Jumlah Non PNS Jumlah Tidak ada

1 Dokter dan atau dokter Layanan Primer 3

2 Dokter gigi 3

3 Bidan 64

4 Perawat 22

5 Tenaga Promkes & Ilmu Prilaku 7

6 Tenaga Sanitasi lingkungan 4

7 Nutrisionis 1

8 Apoteker 1

9 Tenaga Teknis Kefarmasian 1

10 ATLM

11 Epidemioogy

12 Entomolog

13 Psikolgi Klinis

14 Tenaga Keuangan

15 Tenaga IT

16 Dokter terlatih keswa 1

17 Perawat terlatih keswa 1

18 Psikolog klinis

19 Tenaga keterapian fisik

a) Fisioterapi

b) Terapi wicara

c) Terapi okupasi
 Keterangan

DASAR

SUMUR

DUA (satu rusak

berat, satu bagus

PLN

60%

Keterangan
Keterangan
 INSTRUMEN KUNJUNGAN PUSKESMAS
RAKONTEK KESEHATAN MASYARAKAT
MATARAM, 14 MARET 2023

NAMA PUSKESMAS : SELESAI

KECAMATAN : SELESAI

KABUPATEN/ KOTA. : LANGKAT

NO TELP/WHATSAPP : 0813-6134-7170

III. LABORATORIUM KESEHATAN

1. Sumber Daya Manusia Labkesmas Tingkat 1 Ada Tidak Ada Keterangan

Penanggung Jawab Laboratorium

Tenaga Teknis

1. D3 Ahli Teknologi Laboratorium Medik √

2. D3. Kesehatan Lingkungan

3. S1 SKM Peminatan Promosi Kesehatan

4. Penanggung Jawab Mutu

5. Tenaga Adminsitrasi/Pengelola Data

6. Pranata Komputer

7. Pemelihara Sarana dan Prasarana

2. Pelayanan Pemeriksaan Labkesmas Tingkat 1 (Puskesmas) Hasil Penilaian Alat Hasil Penilaian

Pemeriksaan Spesimen Manusia

Pemeriksaan Rapid Test dan PoCT Ya Tidak Ada Tidak

1. Malaria √ RDT

2. HIV (3 jenis) √ RDT

3. Treponema √ RDT

4. DBD (NS1) √ RDT

5. HbsAg √ RDT

6. Thypoid √ RDT

7. COVID 19 √ RDT

8. Brugia Sp. √ RDT

9. Rotavirus √ RDT

10. Filaria √ RDT

11. Leptospira √ RDT

12. Sifilis √ RDT

13. IgM anti HAV √ PoCT

14. PoCT Hb √ PoCT

15. PoCT Gula Darah √ PoCT

16. PoCT Kolesterol √ PoCT

16. PoCT asam urat √ PoCT

17. PoCT HbA1C √ PoCT

Hasil Penilaian

Pemeriksaan Mikroskopis Ya Tidak Ada Tidak

1. Malaria √

3. Tuberculosis √

4. Scistosoma* (tinja) √

5. Lepra  √

6. Bacillus anthracis √

7. Diplococcus gram negatif √

8. Trichomonas vaginalis √

9. Candida albicans √
Mikroskop
10. Bacterial vaginosis √ Binokuler/
Stereo
11. Jamur Permukaan √

12. Amoeba √

13. E. Coli √

14. Kolera √

15. Filaria √

16. Darah samar √

17. Darah tepi √

18. Cacingan √

Pemeriksaan Hematologi Ya Tidak Ada Tidak

1. Hemoglobin √

2. Hematokrit √

3. Hitung eritrosit √

Hematologi
4. Hitung Trombosit √ √
Analyzer

5. Hitung Leukosit √

6. Hitung jenis leukosit √

7. Indeks eritrosit (MCV, MCHC, MCH) √

ESR/
7. LED √
Westergreen

8. Masa perdarahan √
Manual
9. Masa pembekuan √

Pemeriksaan Urine Rutin Ya Tidak

Makroskopis √
Pemeriksaan Urine Lengkap Kimiawi (strip tes - carik celup) Ya Tidak Ada Tidak

1. Protein √

2. Glukosa √

3. Bilirubin √

4. Urobilinogen √

5. Keton √
Urine
analyzer
6. Nitrit √

7. Lekosit √

8. Eritrosit √

9. Berat jenis √

10.  pH √

Pengambilan Sampel rujukan Ya Tidak

Bila Ya, Sebutkan √

Pemeriksaan Kimia Klinik: Ya Tidak Ada Tidak

1. Glukosa √ √

2. Bilirubin total* √ √

3. Bilirubin direct* √ √

4. SGOT √ √

5. SGPT √ √

6. Asam urat √ √
Fotometer
7. Ureum/BUN √ √

8. Kreatinin √ √

9. Trigliserida √ √

10. Kolesterol Total √ √

11. Kolesterol HDL √ √

12. Kolesterol LDL √ √

Pemeriksaan Feses

Makroskopis

Mikroskopis Ya Tidak

1. Telur cacing √

2. Amuba √

3. Eritrosit √
Mikroskop Ada
4. Leukosit √

5. Sisa Makanan √

6. Lain-lain (bakteri, jamur) √

 Pemeriksaan spesimen lingkungan dan FR lainnya Ya Tidak

1. Pemeriksaan kualitas air aspek fisik, dan kimia dengan metode rapid tes,
√
mikrobiologi air

2. Pemeriksaan kualitas udara aspek fisik (debu, kelembaban udara, Sanitarian Kit Tidak
kebisingan, pencahayaan, laju ventilasi udara), biologi (jumlah kuman), √
kimia

3. Pemeriksaan kualitas pangan aspek fisik, biologi dan kimia dengan

√
metode rapid tes.

Vektor dan BPP Ya Tidak Ada Tidak

1. Identifikasi habitat vektor DB, Chikungunya dan Malaria √

Mikroskop
2. Identifikasi jentik/nyamuk  DBD, Chikungunya  dan Malaria secara
√
mikroskopis 

3. Penangkapan dan Pengambilan specimen untuk Pes*(daerah Khusus) √

Live trap
4. Penangkapan dan Pengambilan Specimen untuk Schistosomiasis *(daerah
√
khusus)

3. Penjaminan Mutu Ya Tidak

1. Apakah Instansi Saudara selama ini telah mendapatkan pembinaan terkait

√
Teknis Laboratorium ?

2. Jika ya, darimana pembinaan teknis laboratorium dilakukan

3. Apakah instansi Saudara secara mandiri juga melakukan peningkatan

√
kapasitas tenaga laboratorium ?

4. Jika Ya kepada siapa ?

5. Apakah instansi Saudara melakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI)? √

6. Apakah Instansi Saudara melakukan Pemantapan Mutu Eksternal (PME)? √

7. Jika Ya, PME dilakukan oleh siapa?

4. Mengelola data Laboratorium Ya Tidak

1. Apakah tersedia Aplikasi sistem informasi laboratorium √

2. Jika Ya sebutkan

5. Diseminasi Hasil Laboratorium Ya Tidak

√
√
√