CEKLIST STANDAR PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN PROVINSI SUMATERA UTARA

RAKOR YANKES 4-6 APRIL 2023

NAMA PUSKESMAS : Siunggam

KECAMATAN : Padang Bolak Tenggara
KABUPATEN/ KOTA. : Padang Lawas Utara
NO TELP/WHATSAPP 82168500547

I. STANDAR PUSKESMAS JAWABAN

A. SARANA PUSKESMAS Ada, Lengkap Ada, Tidak Lengkap Tidak ada Keterangan
1 Kategori kemampuan : ada rawat inap √
Status Akreditasi ( Paripurna/ utama/Madya/ Dasar/ blm akreditasi ( diisi di √
2 Madya
keterangan)
3 Memiliki sertifikat tanah √

4 Bangunan rapi bersih, tidak pengap, tidak berbau, dan atap tidak bocor √
Memiliki pencahayaan dan penghawaan yang nyaman dan aman di semua √
5
bagian
6 Memiliki akses transportasi √
7 bisa di akses oleh disabiltas √
8 Ruang ASI √
9 Kamar mandi/WC bersih dan kondisi baik √
10 sistem sanitasi : tersedia air mengalir bersih dan 24 jam √
11 Sumber air bersih, sebutkan di keterangan √ Sumur
12 Kendaraan Puskesmas Keliling √
13 Ambulans √
14 Tempat penampungan sementara(TPS) limbah B3 √
Wastafel pada ruang persalinan, ruang pemeriksaan umum, ruang gigi,
15 √
laboratorium dan toilet pengunjung.
16 Sumber listrik, sebutkan jenis di ket. (PLN/Genset/lainnya) √
17 Tersedia listrik 24 jam sehari √
18 Tersedia jaringan internet berfungsi √
19 Tersedia sistem proteksi kebakaran √
20 Tersedia sistem gas medik √
21 Tersedia sistem proteksi petir √
22 Sarana Evakuasi √
23 Tersedia sistem pengendalian kebisingan √
24 Melakukan pengisian ASPAK( aplikasi sarana prasaran dan alat) √
Jika Ya, berapa pemenuhan standard ASPAK menurut PMK 43 ? Tulis di √
25
keterangan
B. PERALATAN PUSKESMAS Ada, Lengkap Ada, Tidak Lengkap Tidak ada Keterangan
1 Set Pemeriksaan Umum √
2 Set Tindakan Medis/Gawat Darurat √
2a pulse oxymetri neonatus (untuk Skrining PJB) √
3 Set EKG √
4 Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu √
5 Set Pemeriksaan USG (Ibu) √
5a probe USG jenis conveks (untuk ANC) √
5b probe USG jenis linear (untuk skrining Kanker Payudara) √
6 Set Pemeriksaan Kesehatan Anak √
7 Set Antropometri √
8 Set Hematologi analizer √
9 Set Pelayanan KB √
10 Set Imunisasi √
11 Set Obstetri & Ginekologi √
12 Set AKDR Pasca Plasenta √
13 Set Bayi Baru Lahir √
14 Set Kegawatan Maternal dan Neonatal √
15 Set Perawatan Pasca Persalinan √
16 Set Pemeriksaan Khusus √
17 Set Kesehatan Gigi dan Mulut √
18 Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) berbagai kebutuhan √
19 Set ASI √
20 Set Laboratorium √
21 Set Farmasi √
22 Set Rawat Inap* √
23 Set Sterilisasi √
Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan Primer/Puskesmas sebagai √
24
Wahana Pendidikan Dokter Layanan Primer
25 Set Puskesmas Keliling √
26 Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat √
27 Kit Imunisasi (Vaccine carrier) √
28 Kit UKS √
29 Kit UKGS √
30 Kit Bidan √
31 Kit Posyandu √
32 Kit Sanitarian √
33 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM √
34 Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK) √
35 X Ray/ Mobile X ray √
C. SDM PNS Jumlah Non PNS Jumlah Tidak ada Keterangan
1 Dokter dan atau dokter Layanan Primer 2 2 0 0
2 Dokter gigi 1 1 0 0
3 Bidan 14 14 8 8
4 Perawat 5 5 3 3
5 Tenaga Promkes & Ilmu Prilaku 0 0 0 0
6 Tenaga Sanitasi lingkungan 0 0 1 1
7 Nutrisionis 0 0 0 0
8 Apoteker 0 0 1 1
9 Tenaga Teknis Kefarmasian 0 0 1 1
10 ATLM 0 0 0 0
11 Epidemioogy 0 0 0 0
12 Entomolog 0 0 0 0
13 Psikolgi Klinis 0 0 0 0
14 Tenaga Keuangan 0 0 0 0
15 Tenaga IT 0 0 0 0
16 Dokter terlatih keswa 1 1 0 0
17 Perawat terlatih keswa 0 0 0 0
18 Psikolog klinis 0 0 0 0
19 Tenaga keterapian fisik 0 0 0 0
a) Fisioterapi 0 0 0 0
b) Terapi wicara 0 0 0 0
c) Terapi okupasi 0 0 0 0
 INSTRUMEN KUNJUNGAN PUSKESMAS
RAKONTEK KESEHATAN MASYARAKAT
MATARAM, 14 MARET 2023

NAMA PUSKESMAS : Siunggam

KECAMATAN : Padang Bolak Tenggara
KABUPATEN/ KOTA. : Padang Lawas Utara
NO TELP/WHATSAPP 82168500547

III. LABORATORIUM KESEHATAN

1. Sumber Daya Manusia Labkesmas Tingkat 1 Ada Tidak Ada Keterangan
Penanggung Jawab Laboratorium
Tenaga Teknis
1. D3 Ahli Teknologi Laboratorium Medik √
2. D3. Kesehatan Lingkungan √
3. S1 SKM Peminatan Promosi Kesehatan √
4. Penanggung Jawab Mutu √
5. Tenaga Adminsitrasi/Pengelola Data √
6. Pranata Komputer √
7. Pemelihara Sarana dan Prasarana √
2. Pelayanan Pemeriksaan Labkesmas Tingkat 1 (Puskesmas) Hasil Penilaian Alat Hasil Penilaian
Pemeriksaan Spesimen Manusia
Pemeriksaan Rapid Test dan PoCT Ya Tidak Ada Tidak
1. Malaria √ RDT √
2. HIV (3 jenis) √ RDT √
3. Treponema √ RDT √
4. DBD (NS1) √ RDT √
5. HbsAg √ RDT
6. Thypoid √ RDT
7. COVID 19 √ RDT √
8. Brugia Sp. √ RDT √
9. Rotavirus √ RDT √
10. Filaria √ RDT √
11. Leptospira √ RDT √
12. Sifilis √ RDT √
13. IgM anti HAV √ PoCT
14. PoCT Hb √ PoCT √
15. PoCT Gula Darah √ PoCT √
16. PoCT Kolesterol √ PoCT √
16. PoCT asam urat √ PoCT √
17. PoCT HbA1C √ PoCT √
Hasil Penilaian
Pemeriksaan Mikroskopis Ya Tidak Ada Tidak
1. Malaria √ √
3. Tuberculosis √ √
4. Scistosoma* (tinja) √ √
5. Lepra  √ √
6. Bacillus anthracis √ √
7. Diplococcus gram negatif √ √
8. Trichomonas vaginalis √ √
9. Candida albicans √ Mikroskop √
10. Bacterial vaginosis √ Binokuler/ √
11. Jamur Permukaan √ Stereo √
12. Amoeba √ √
13. E. Coli √ √
14. Kolera √ √
15. Filaria √ √
16. Darah samar √ √
17. Darah tepi √ √
18. Cacingan

Pemeriksaan Hematologi Ya Tidak Ada Tidak

1. Hemoglobin √ √
2. Hematokrit √ √
3. Hitung eritrosit √ √
√ Hematologi √
4. Hitung Trombosit
Analyzer
5. Hitung Leukosit √ √
6. Hitung jenis leukosit √ √
7. Indeks eritrosit (MCV, MCHC, MCH) √ √
√ ESR/ √
7. LED
Westergreen
8. Masa perdarahan √
Manual
9. Masa pembekuan √

Pemeriksaan Urine Rutin Ya Tidak

Makroskopis √
Pemeriksaan Urine Lengkap Kimiawi (strip tes - carik celup) Ya Tidak Ada Tidak
1. Protein √ √
2. Glukosa √ √
3. Bilirubin √ √
4. Urobilinogen √ √
5. Keton √ Urine √
6. Nitrit √ analyzer √
7. Lekosit √ √
8. Eritrosit √ √
9. Berat jenis √ √
10.  pH √ √

Pengambilan Sampel rujukan Ya Tidak

Bila Ya, Sebutkan √ Campak

Pemeriksaan Kimia Klinik: Ya Tidak Ada Tidak

 1. Glukosa √ √
2. Bilirubin total* √ √
3. Bilirubin direct* √ √
4. SGOT √ √
5. SGPT √ √
6. Asam urat √ √
Fotometer
7. Ureum/BUN √ √
8. Kreatinin √ √
9. Trigliserida √ √
10. Kolesterol Total √ √
11. Kolesterol HDL √ √
12. Kolesterol LDL √ √
Pemeriksaan Feses
Makroskopis
Mikroskopis Ya Tidak
1. Telur cacing √
2. Amuba √
3. Eritrosit √
Mikroskop Ada/ Tidak
4. Leukosit √
5. Sisa Makanan √
6. Lain-lain (bakteri, jamur) √
Pemeriksaan spesimen lingkungan dan FR lainnya Ya Tidak
1. Pemeriksaan kualitas air aspek fisik, dan kimia dengan metode rapid tes, √
2. Pemeriksaan
mikrobiologi airkualitas udara aspek fisik (debu, kelembaban udara,
√ Sanitarian
kebisingan, pencahayaan, laju ventilasi udara), biologi (jumlah kuman), Ada/ Tidak
3. Pemeriksaan kualitas pangan aspek fisik, biologi dan kimia dengan Kit
kimia √
metode rapid tes.
Vektor dan BPP Ya Tidak Ada Tidak
1. Identifikasi habitat vektor DB, Chikungunya dan Malaria √
2. Identifikasi jentik/nyamuk  DBD, Chikungunya  dan Malaria secara Mikroskop
√
mikroskopis 
3. Penangkapan dan Pengambilan specimen untuk Pes*(daerah Khusus) √
4. Penangkapan dan Pengambilan Specimen untuk Schistosomiasis *(daerah Live trap
√
khusus)
3. Penjaminan Mutu Ya Tidak
1. Apakah Instansi Saudara selama ini telah mendapatkan pembinaan terkait √
Teknis Laboratorium ?
2. Jika ya, darimana pembinaan teknis laboratorium dilakukan √
3. Apakah instansi Saudara secara mandiri juga melakukan peningkatan √
kapasitas tenaga laboratorium ?
4. Jika Ya kepada siapa ? √
5. Apakah instansi Saudara melakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI)? √
6. Apakah Instansi Saudara melakukan Pemantapan Mutu Eksternal (PME)? √
7. Jika Ya, PME dilakukan oleh siapa? √
4. Mengelola data Laboratorium Ya Tidak
1. Apakah tersedia Aplikasi sistem informasi laboratorium √
2. Jika Ya sebutkan √

5. Diseminasi Hasil Laboratorium Ya Tidak

√