PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NAGASARIBU
Desa Nagasaribu Kec. Padang Bolak Tenggara
Kode Pos 22751, E-mail: pkmnagasaribureal@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Nomor : 800/1095/PUSK/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sahari Bulan Harahap, S.Tr,Keb

NIP : 19661231 199003 2 029
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Nagasaribu

Dengan ini saya menyatakan kebenaran, keabsahan serta bertanggung jawab atas data
dan dokumen Tenaga Non ASN di lingkungan Puskesmas Nagasaribu sebagaimana terlampir
sesuai ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data dan dokumen Tenaga Non ASN
yang kami sampaikan tersebut tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan
sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Gunung Tua, 05 September 2022

Kepala Puskesmas Nagasaribu

Sahari Bulan Harahap, S.Tr,Keb

NIP. 19661231 199003 2 029