STEP-1

CHECKLISTPERSYARATANPERIZINANKLINIK
(JAKARTA SELATAN)

Jakarta,24Oktober2023

PERIHAL :MOUPUSKESMAS

Nama Klinik AlamatKlinik

:KlinikPratama InaDentalCare&farmasi
:JalanMargasatwanomor46, Pondoklabujakarta selatan
JenisKlinik :Klinik Pratama

STATUS
NO DAFTARDOKUMEN KETERANGAN
Ada Tidak
1. SuratPermohonanMOUPuskemas √
Akun Online Single Submission Risk Based Approach √
2. (OSS-RBA)
ProvideBy Client
NIB Berbasis Resiko dengan KBLI 86105 (KBLI Klinik √
3. Swasta)
ProvideBy Izinku

4. SuratPernyataanPengelolaanLimbah(SPPL) √ ProvideBy Client

Perorangan KTPPemohondanNPWPPemohon √ ProvideBy Client
5. Akta Pendirian PT, SK Perusahaan
Badan Hukum
dan NPWP Perusahaan
- - ProvideBy Client
√ Support By Izinku
(sudahadatinggalttd
6. MOULimbahMedis(3Pihak) basah di Hardcopy
dengan PT 88 Hijau
Lestari)
7. SelfAssesmentKlinik(PMKNo.14Tahun2021) √ ProvideBy Izinku
8. ProfilKlinik √ ProvideBy Izinku
9. DenahdanFoto Ruangan √ ProvideBy Client
10. KTPTenagaKesehatan √ ProvideBy Client
11. KKTenaga Kesehatan √ ProvideBy Client
12. STR/RekomTenaga Kesehatan √ ProvideBy Client
13. IjazahTenaga Kesehatan √ ProvideBy Client
14. SertifikatPelatihanTenaga Kesehatan √ ProvideBy Client
 STEP-2
CHECKLISTPERSYARATANPERIZINANKLINIK
(JAKARTA SELATAN)

Jakarta,24Oktober2023

PERIHAL :SUBMITOSS

Nama Klinik AlamatKlinik

:KlinikPratama InaDentalCare&farmasi
:JalanMargasatwanomor46, Pondoklabujakarta selatan
JenisKlinik :Klinik Pratama

A. DOKUMENPERIZINANUMUM

STATUS
NO DAFTARDOKUMEN KETERANGAN
Ada Tidak
1. Akta&SKPerusahaan - - ProvideBy Client
2. NPWP Perusahaan - - ProvideBy Client
3. IzinMendirikanBangunan(IMB) √ ProvideBy Client
NIB Berbasis Resiko dengan KBLI 86105 (KBLI Klinik
4. √ ProvideBy Client
Swasta)
Akun Online Single Submission Risk Based Approach
5. √ ProvideBy Client
(OSS-RBA)
Bukti kepemilikan Tanah dan Bangunan (Dengan
6. melampirkan dokumen dalam bentuk Sertipikat Hak √ ProvideBy Client
Guna Bangunan atau Hak Milik).
7. Dokumen SelfAssessmentKlinik √ ProvideBy Izinku
8. ProfilKlinik √ ProvideBy Izinku
9. StrukturOrganisasiKlinik √ ProvideBy Client
10. LayoutDenah Ruangan √ ProvideBy Client
11. DenahLokasidanTitik Koordinat √ ProvideBy Izinku
12. MenuLayanan(HargadanJenisLayanan) √ ProvideBy Client
13. Jadwal Layanan √ ProvideBy Client
14. DaftarAlatKesehatan,BMPHdanObat-Obatan √ ProvideBy Client
15. MoULimbah √ SupportedBy Izinku
16. MoUPuskesmas √
 Supported By
Izinku(JakaratSelatan tidak
17. MoUApotek X X
wajibberMoUdenganApotek
)
Surat pernyataan diatas kertas bermaterai yang √
18. menyatatakan kesediaan sebagai penanggung jawab ProvideBy Izinku
klinik
19. SuratPernyataanetika profesi √ ProvideBy Izinku
20. SuratKeteranganBekerja √ ProvideBy Izinku
21. SuratpernyataanTidakadaPerubahanLegalitas √ ProvideBy Izinku
22. SuratpernyataanTidakadaPerubahanNIB √ ProvideBy Izinku
Surat pernyataan Permohonan Baru Bukan √
23. ProvideBy Izinku
Perpanjangan
24. SuratpernyataanTidakmenggunakanTKA √ ProvideBy Izinku
25. SuratpernyataanTidakadapelayanankefarmasian √ ProvideBy Izinku
26. SuratpernyataanKeabsahanDokumen √ ProvideBy Izinku
SPPLuntukrawatjalan(outputsistemOSS),UKL/UPL untuk
27. √ ProvideBy Izinku
rawat inap
28. JadwalKalibrasidan/atauSertifikatKalibrasi(Jakarta) √
√ Mohon agar dapat
29. StempelKlinik mencantumkanwording
“Klinik Pratama”
30. LogoKlinik √

B. DOKUMENPERIZINANKHUSUSKOTAJAKARTA SELATAN

STATUS
NO DAFTARPERSYARATAN KETERANGAN
Ada Tidak
1. MenyediakanWastafeldiRuang Laktasi √ ProvideBy Client
SampahInfeksiusdanNonInfeksiussertaOrganik dan √ ProvideBy Client
2. Non Organik
3. MenyediakanJalur Landai √ ProvideBy Client

4. PintuRuang TPSditempelLogo Biohazard √ ProvideBy Client

MenyediakanCahayaMinimumSebesar350Luxmeter √ ProvideBy Client
5. untuk Ruang Tindakan
6. MenyediakanPenandaanNaikTurunTangga √ ProvideBy Izinku
7. MenyediakanKulkasMinidiRuang Laktasi √ ProvideBy Client

8. MenyediakanKursiArmchairdari Sofa √ ProvideBy Client

9. Menyediakan Minorset √ ProvideBy Client

10. MenyediakanDaftardanHarga Layanan √ ProvideBy Client

11. Menyediakan2(dua) ACdiRuangFarmasi √ ProvideBy Client

Menyediakan Label LASA, HIGH ALERT, dan √ ProvideBy Client
12.
INDIKATOR EXPIRED DATE di Ruang Farmasi
 MenyediakanKartuStokdanGrafikSuhudiRuang Farmasi √ ProvideBy Client
13.

C. DOKUMENLEGALITASTENAGAKESEHATAN
1. WAJIB

TENAGA STATUS
NO ITEM DOKUMEN KET
KESEHATAN Ya Tidak
1. IjasahDokter/Dokter Spesialis √
2. KartuTandaPenduduk(KTP) √
3. NPWP √
4. KartuKeluarga √
5. STRSalinan1/2/3 √
6. KartuTandaAnggota(KTA) √
DOKTER 7. Sertifikat Kompentensi √
PENANGGUNG 8. SertifikatKRIPterbaru(jika ada)
1 JAWAB 9. FotoResmi4 x 6 √
(Drg.Syafrina 10 SuratKeteranganSehat √
Dewi) 11 SuratKeteranganDomisili √
12 SIP1,2,3yang telah dimiliki √
AkundanPasswordIDIdanPTSP (untuk akun
PTSP nanti
13 timizinkuyg
akan
membuatkan)
PENDAFTARAN PENGANTAR
MUTASI REKOM SIP
KEANGGOTAAN REKOM
1. IjasahDokter/Dokter Spesialis √
2. KartuTandaPenduduk(KTP) √
3. NPWP √
4. KartuKeluarga √
5. STRSalinan1/2/3 (Softcopy) √
DOKTER 6. KartuTandaAnggota(KTA) √
PELAKSANA 7. Sertifikat Kompentensi √
2 HARIAN 8. SertifikatKRIPterbaru(jika ada) √
(drg.Asih 9. FotoResmi4x 6(Softcopy) √
Triranti) 10. SuratKeteranganSehat √
11. SuratKeteranganDomisili - -
12. SIP1,2,3yang telah dimiliki √
AkundanPasswordIDIdanPTSP √ (untukakun
13.
PTSP nanti

tim izinku yg
akan
membuatkan)
PENDAFTARAN PENGANTAR
MUTASI REKOM SIP
KEANGGOTAAN REKOM
1. KartuTandaPenduduk(KTP) √
2. NPWP √
3. KartuKeluarga √
4. Ijazah √
 SuratTandaRegistrasi(STR) Legalisir √
5.
PERAWATGIGI
3 (Yohana) 6. KTA √
7. Fotoresmiukuran4x 6 √
8. SuratKeteranganSehat √
9. SertifikatPelatihan(Jakarta) √
10. AkundanPasswordPPNIdanPTSP X
PENDAFTARAN PENGANTAR
MUTASI REKOM SIP
KEANGGOTAAN REKOM

2. TAMBAHANTENAGAKESEHATANSESUAIJENISLAYANAN KLIEN

TENAGA OBSERVASI
NO ITEM DOKUMEN KET
KESEHATAN Ya Tidak
1. KartuTandaPenduduk(KTP) √
2. NPWP √
3. KartuKeluarga √
4. Ijazah √
5. SuratTandaRegistrasiApoteker √
APOTEKER 6. KTA √
PENANGGUNG AktaPerjanjianKerjasamaDengan √
1 7. Pemiliki Klinik (Jika Dibutuhkan)
JAWAB
(denaadistia) 8. Sertifikat Kompetensi √
9. FotoResmiUkuran4x 6 √
10. SuratKeterangan Sehat √
11. SertifikatPelatihan1tahunterakhir √
12. SIP1,2,dan/atau3 √
13. AkunSIAPdanAkunPTSP √
PENDAFTARAN PENGANTAR
MUTASI REKOM SIPA
KEANGGOTAAN REKOM
1. KartuTandaPenduduk(KTP) √
2. NPWP √
3. KartuKeluarga √
ASISTEN 4. Ijazah √
2 APOTEKER 5. STRTenagaTeknis Kefarmasian √
(Liza Edyfa) 6. KTA √
AktaPerjanjianKerjasamaDengan √
7. Pemiliki Klinik
8. Serkom √

9. FotoResmiUkuran4x 6 √
10. SuratKeterangan Sehat √
11. SertifikatPelatihan1tahunterakhir √
12. SIP1,2,dan/atau3 √
AkunPAFIdanAkun PTSP √ Akun PAFI
13. sudahada.
PENDAFTARAN PENGANTAR
MUTASI REKOM SIP TTK
KEANGGOTAAN REKOM
 DAFTARPERALATAN&PERLENGKAPAN KLINIK
PRATAMA FARMASI

1. WAJIB

OBSERVASI
NO NAMARUANGAN Qty ITEM RUANGAN KET
Ya Tidak
2 Meja √
3 Kursi √
1 Pintu √
JadwalDokter(Permanen) √ Masihbelum
AlatPengukurSuhuTubuh √ tersedia
HandSanitizer √ dikarenakan
TempatSampahMedisdanNonMedis √ masih
AlurPelayanan Pasien √ proses
Menu Layanan √ renovasi
RUANGTUNGGU HakdanKewajibanPasien
1 √
&PENDAFTARAN FormScreeningCovid-19 √
Buku Pendaftaran √ Masihbelum
PenandaanArea √ tersedia
JalurEvakuasi √ dikarenakan
Air Purifier √ masih
proses
renovasi

FormRekamMedis √
1 Meja √
2 Kursi √
1 Pintu √
1 DentalUnit √
1 RakPenyimpanan Alat
2 TempatSampahMedisdanNon Medis √
Form Resep √
FormRujukan Pasien √
InformConsent √
RUANG 1 TiangInfusdanOksigen √
KONSULTASI& 1 SafetyBox(TempatSampahB3) √
2 1 Air Purifier √
TINDAKAN
I 1 PaketAnafilaktikSyok √
1 CairanInfus500cc √
1 Jalur Evakuasi √
1 Wastafel √
1 Sabun CuciTangan √
1 HandSanitizer √
1 Tissue √
PenandaanLangkahMencuciTangan √ Provideby
Izinku,
namun
belum
semua
semua
penandaan
area
terpasang
 2 Kursi √
1 Meja √
1 Pintu √
1 DentalUnit √
- TiraiPembatasTempatTidurPasien - -
1 TiangInfusdanOksigen √
1 SafetyBox(TempatSampahB3) √
1 Air Purifier √
RUANG 1 PaketAnafilaktikSyok √
KONSULTASI&TIN 1 CairanInfus500cc √
3 - Ambubag - -
DAKAN
II - OropharyngealAirway - -
2 TempatSampahMedisdanNonMedis
1 RakPenyimpanan Alat
1 Wastafel √
1 HandSanitizer √
1 Sabun CuciTangan √
Penandaanlangkahmencuci tangan √ Provideby
Izinku
1 JalurEvakuasi √
1 KursiArmchair √
1 Meja √
1 Pintu √
1 Ventilasi √
1 Baby Table √
1 Pemanas&SterilizerAsi √
1 BreastPump √
4 RUANGLAKTASI 2 TempatSampahMedisdanNon Medis √
1 Buku Kunjungan √
1 JalurEvakuasi √
Penandaan Ruangan √
1 HandSanitizer √
1 Wastafel √
1 LemariPendinginMini(JakartaSelatan) √
1 Meja /AlasAutoclave √
RUANG 1 LemariPenyimpananAlat √
5 STERILISASI
1 Autoclave √
ALAT
1 Areapencucianalat √
1 BakSampahPedalBesar (Sulo) √
6 RUANGTPS
1 Freezer(IncludeStop Kontak) √
1 KlosetDudukdisertai railing √
7 TOILET 1 Wastafel √
1 Sabun cucitangan √
1 TempatTissue √
2 TempatSampahMedisdanNon Medis √
PenandaanLangkahmencuci tangan √ Provideby
Izinku

2. TAMBAHAN

OBSERVASI
NO NAMARUANGAN ITEM RUANGAN KET
2 TempatSampahMedisdanNon Medis √