ALUR PELAYAAN PASIEN

KLINIK RAGA MEDICAL CENTER

Pasien Datang Pendaftaran

Pelayanan yang dituju

IGD Dokter umum Dokter gigi Kebidanan

Apotek
- Resep datang
- Skrining resep

Resep diberi harga

Pasien tidak setuju Pasien setuju

Di ajukanobat alternatif dengan jenis, jumlah

dan harga sesuai kemampuan pasien

Pasien tidak setuju Pasien setuju

Pasien kurang mampu

Penyiapan dan peracikan obat
Pasien digratiskan

Penyerahan obat

- Pemberian konseling
dan edukasi obat
 DENAH RUANGAN

KLINIK RAGA MEDICAL CENTER

RUANG TINDAKAN TOILET

PASIEN

RUANG
PERIKSA

TEMPAT
PENDAFTARA
N
RUANG
REKAM
MEDIS

RUANG RUANG
TUNGGU RACIK

PEERIMAAAN
RESEP

PENYERAHAN
PINTU RESEP
MASUK
 PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
LABORATORIUM KLINIK & RONTGEN DIAGNOST
DENGAN
KLINIK RAGA MEDICAL CENTER

No : ............ / Diagnost / ...... / 2020

No : ............ / ............... / ...... / 2020

Pada hari ini rabu satu januari dua ribu dua puluh yag bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Sunarto Hariman, Sp.PK.

Jabatan : Direktur Kliik Diagnost

Alamat : Jl. Raya Serang – Jakarta KM. 7 Ds. Pelawad kec. Ciruas

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Laboratorium Klinik Rontogn Diagnost,
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : dr. Merni Zulfina Sari

Jabatan : Penaggung Jawab Klinik Raga Medical Center

Alamat : jl. Raya serang Km. 68 kp. Jati Ds. Julang kec. Cikande

Dalam hal ini bertidak untuk dan atas nama Klinik Raga Medical Center yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.
 MENYATAKAN

Kedua belah pihak dengan ini menyatakan sepakat mengadakan perjanjian kerjasama
dibidang jasa pemeriksaan laboratorium klinik dan sarana penunjang lainnya dengan
ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal dibawah ini :

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

PIHAK PERTAMA diberi kesepakatan dan ditunjuk secara lagsung oleh PIHAK KEDUA
untuk menjadi laboratorium rekanan dalam pemeriksaan laboratorium klinik ataupun sarana
penunjang lainnya.

Apabila perjanjian kerjasama ini tidak saling menguntungkan menurut PIHAK PERTAMA
maka PIHAK KEDUA akan mencabut dan membatalkan perjanjian ini dan tembusannya
akan disampaikan kepada pihak terkait.

PASAL 2
PERINCIAN MATERI PEKERJAAN

PIHAK PERTAMA bersedia melaksanakan pekerjaan dari PIHAK KEDUA dengan

perincian materi pemeriksaan sesuai dengan yang tercantum pada formulir permintaan
PIHAK KEDUA.
 PASAL 3
PROSEDUR LAYANAN

1. PIHAK PERTAMA melakukan pemeriksaan yag diminta dari PIHAK KEDUA

dengan akurasi dan presisi yang optimal

2. PIHAK PERTAMA wajib merahasiakan hasil pemeriksaan kecuali ada izin dari
PIHAK KEDUA dan hasil pemeriksaan hanya diberikan kepada petugas yang
ditunjukan PIHAK KEDUA.

PASAL 4
PEMBIAYAAN PEMERIKSAAN

1. Biaya semua jenis pemeriksaan akan diatur dengan daftar harga yang berlaku secara
umum di PIHAK PERTAMA .

2. Bila ada perubahan biaya pemeriksaan maka palig lambat ( Satu ) bulan sebelum nya
memberitahukan kepada PIHAK KEDUA. Bila tidak ada pemberitahuan dari PIHAK
PERTAMA maka PIHAK KEDUA tetap membayar dengan biaya pemeriksaan yag
lain .

PASAL 5
PEMERIKSAAN ULANG

1. Oleh karena sesuatu hal sehingga PIHAK PERTAMA tidak dapat mengeluarkan hasil
pemeriksaan maka pihak pertama akan melakukan pemeriksaan ulang atas persetujuan
PIHAK KEDUA.

2. Apabila PIHAK KEDUA meragukan hasil pemeriksaan atau tidak sesuai dengan
keadaan klinis pasien PIHAK KEDUA berhak untuk mendapatkan pemeriksaan ulang
setelah ada kesepakatan kedua belah pihak.

3. Dalam hal pemeriksaan ulang PIHAK PERTAMA tidak memungut biaya.

 PASAL 6
PENAGIHAN BIAYA

1. Pembayaran dilakukan secara tuai melalui kasir PIHAK PERTAMA .

PASAL 7
MASA BERLAKU PERJANJIAN

Perjanjian kerjasama ini berlaku 1 ( satu ) tahun sejak 01 Januari 2020 s/d 31 Desember 2020.
Perjanjian ini secara otomatis akan tetap berlaku apabila tidak ada keberatan dari salah satu
pihak.

PASAL 8
FORCE MAJURE

1. Yang dimaksud dengan force majure adalah semua hal yang dapat mempengaruhi
pelaksaan perjanjian ini diluar kekuasaan PIHAK PERTAMA , seperti pemogokan ,
gempa bumi, huru-hara perang adanya Peraturan Pusat maupun Daerah , dan lain-lain
sehingga PIHAK PERTAMA tidak dapat melaksanakan pekerjaan secara wajar.

2. Apabila terjadi Force Majure , maka PIHAK PERTAMA harus memeritahu secara
tertulis kepada PIHAK KEDUA dalam waktu selambat-lambatnya 7 ( Tujuh ) hari
setelah Force Majure.

3. Penentuan masa berlaku dan penyelesaian akibat Force Majure ini dilakukan secara
musyawarah oleh kedua belah pihak.
 PASAL 9
PENYELESAI PERSELISIHAN

Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan

perjanjian ini , maka kedua belah pihak sepakat akan menyelesaikan secara musyawarah
kekeluargaan

PASAL 10
LAIN-LAIN

Untuk menjaga kode etik Surat Perjanjian Kerjasama ini PIHAK KEDUA dilarang merujuk
pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya yang bisa dikerjakan di
PIHAK PERTAMA ke pihak lain selama masa perjanjia ini nerlaku.

Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjia ini akan diatur kemudian hari dalam perjanjian
tersendiri berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak

Demikian perjanjian ini dibuat dala rangkap 2 ( dua ) ditanda tangani di atas materai yang
cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama

PIHAK PERTAMA , PIHAK KEDUA

KLINIK DIAGNOST KLINIK RAGA MEDICAL CENTER

dr. Sunarto Hariman , Sp.Pk dr. Merni Zulfina Sari

Direktur Penanggung jawab
 PROPOSAL KERJASAMA
KLINIK RAGA MEDICAL CENTER

jl. Raya Serag KM. 68 kp. Jati Rt.11/03 Ds. Julang kec. Cikande
kab. Serang
No. Telp 085959655800