R/ : Tgl:
Nama: Nama: Nama: Nama:
Tab/Kap Tab/Kap Tab/Kap Tab/Kap
………………. X Sehari ……………. Cth ………………. X Sehari ……………. Cth ………………. X Sehari ……………. Cth ………………. X Sehari ……………. Cth
Sebelum/Sesudah Makan Sebelum/Sesudah Makan Sebelum/Sesudah Makan Sebelum/Sesudah Makan