s ugq.a'g' id{si' E $lHdr+"irl urirruial e{.fl.

$luIqwAAN/KEwqJH}e&}q

PEN.13

Yang bertanda tangan di bawah inr :

Lurah./Kepala Desa Kecamatan

Kabupaten .........r....... Propinsi

Dengan Mengingat sumpah jabatan rneneran,{kan bahwa :

NamaJanda/Duda
Ternpat/Tang gal I-ah ir
Alamat

Adalah benar warga negala Indonesia yang bertenrpat tinggal dialamat tersebnt diatas dan sesuai catatan pada
kartu kjeluarga hingga saat ini ntasilt berstatLrs janda/clrrtla yang srilr dari :

Nama ahnarhurl / ahlarhurnah

Semasa hidup penerima pensiun / tunjangan/ Skep

NIP/NPPNPVAIRP/NOPEN
rneninggal dunia pada tanggal

Almarhum / alurarlrumah sernasa hidupnya

Dernikian surat keterangan ini dikeluarkan untrlk dapat,'dipergunakan seperlunya.

- :,,':.1, ll.r: ,.,,,,',:
20.....
TURAH/KEPALA DESA

Mengetahur"
Carnat / Farnong Prt;a

Nama jelas, Tanda tangan

l;:

Nama jelas, Tanda tansalr

r ::i. rj.:.: . ,

,, ,., .,
, ,-" ,.. li,,:,,,.i,,:.,;,:.

,,r i'i:':,.:i,l,l, .ir,'1,,,,:.t'..,:1 .,1.1,1 1,, 1

. ;,,:t ,. i - i 1..,: :

Catatan :
Thlis dengan huiuf cetali
* Coret yang tidak perlu
** Isi salah satu yang diinginkan

PT TASPE'N 1.PH'RStr'RTT\