DANA PENSIUN

P PT
P PLN (Peersero)
 
Jalan Wolterr Monginsidi No 5
 
Kebayoran BBaru - Jakarta 121110
 
Telp.No. : (021) 722 2867 (Hunting)
0800 140 1290 (Khusus
( Kepeserttaan)
 
Fax. No. : (021) 7255358
aan)
(021) 7206019 (Khusus Kepeserta We
ebsite : www.dp
  pln.co.id Email : ppengelolaweb@
@dppln.co.id

 
S
SURAT PE
ERNYATA
AAN STA
ATUS JAN
NDA/DUD
DA 
 
Yang beertanda tangan di bawaah ini saya  : 
 
Nama PPenerima M MP  :   ........................................................................................................................................................................ 
 

Alamat     :   ........................................................................................................................................................................ 
 
 
........................................................................................................................................................................ 
   

  ........................................................................................................................................................................ 
 

adalah  benar  pend

duduk  yangg  bertempaat  tinggal  dii  alamat  tersebut  di  a tas  dan  me enyatakan 
yang seebenarnya bbahwa saat ini saya maasih berstatu us sebagai JJanda /Duda  yang sah dari : 
 
Nama P Pensiun   :   ...................................................................................................................................................... 
 

Nomor In
nduk Pensiun n (NIPEN)  :   .......................
  ............................................................................................................................... 
 
Demikiaan surat peernyataan in ni saya buatt, tanpa adaa paksaan d dan tekanann dari siapaapun. Dan 
apabila  di  kemudiian  hari  surrat  pernyattaan  ini  tidak  benar,  maka  m saya  siap  ditunttut  sesuai 
dengan hukum yan ng berlaku. 
 
     … ………………… …………………… …..20…. 
 
   Yaang Membu
    uat Pernyataaan      Mengetaahui Ketua R RT/RW/ 
  Lura h/Kepala Desa 
   
   
   
   
   
(                                                           )  (                                                             ) 
Taanda Tanga an/Cap Jemp pol  Nama Jelas,
N , Tanda Tan ngan (Cap)