SURAT RUJUKAN PASIEN

No: ........./RSWP/......../RS/.........

Kepada:
Yth. Ts..............................
Di.....................................
Dengan Hormat
Mohon bantuan perawatan dan pengobatan selanjutnya penderita:
Nama : L/P* Umur:
Alamat lengkap :
Anamnesa :

Pem. Fisik :

Riwayat pasien sebelumnya :

Pem. Penunjang :

Diagnosa klinis :
Pengobatan yg telah diberikan :

Pasien Direffral karena :

Mohon kesediaan dokter untuk mengirim surat balasan rujukan kepada kami apabila
penderita telah sembuh atau keluar dari perawatan dokter. Atas perhatiannya disampaikan
terimakasih

Tabanan,..........................20
Petugas Yang Menerima Rujukan Dokter Yang Mengirim Rujukan

( ) ( )
(dokter/perawat/bidan)*
*= coret yg tidak perlu