Anda di halaman 1dari 1

SURAT RUJUKAN

Nomor :..................................................
Lampiran :.............................................
Perihal :Surat Rujukan Eksternal

Kepada Yth.
.................................
.....
.......................

Mohon pemeriksaan dan penanganan selanjutnya pada pasien:


Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
Alamat :
Keluhan Utama :
Pemerikssan :

Diagnosa sementara :

Terima Kasih.

Makassar,....../....../.........
DPJP

...........................................................

Anda mungkin juga menyukai