PEIVIERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LECES
Jl. Rayalumajang 2llATelp. (0335) 681595 Leces
PROBOLINGGO
Email : puskesmas_leces@probolinggokab.go.id
Checklist Ketercediaan Reaqen Laboratorium
tcmb.r 20 A7
Nama Reagen ,N(
No t:1 t6 1 27
1 Diluent Hemalizer V L/ V t/ t/ V t/ L/ v- t/ I \-. t
t

2 Lyse Hernalizer t/ t/ V t-/ I I

3 Cleaning Hemalizer V t/ t/ t/ t-/ t- V r-/ V L/ I

4 Golongan Darah Anti A (/ r./ t/ L/ t/ d r./ t/

I

L/ I

5 Golongan Darah Anti B V V \./ V L/

V v
I

6 Golongan Darah Anti AB V V t/ \./ \./ t/

7 Golongan Darah Anti D l,/' V t-/ t/ t. I

I Widal Antisera O t/ t/ \-/ t-/ V I

o Widal Antisera H V V U t/ (./ V (./ t/ t/ t/ I

L/
10 Widal Antisera HA w v t/ \.. \./ V V \./ \./ L/
11 Widal Antisera HB V V t/ V V w V I
L/
12 Stick Urine 10 Parameter V t/ V w l./ (/ t/ L/ V
I

't3 Stick Urine Gluco Protein V l./ V t/' \,4 \./ I t/

14 Stick Urin HCG I V V L

I
l- I

15 Stick Glucosa I w \,. I t/ L/ V t/ \-/ v t-/ L/ (./ tl

I

16 Stick UA I V V l./ t_/ L/ tr' t/ V

V \/
I

17 Stick Cholesterol V V V U V V L. t/ V w (-/

18 Stick HIV 1/2 Rapid V V (-/ \/ t./ l/
I

19 Stick Sifilis Rapid I

v V v X x x K x x 2( X ,( I
2( ,(
20 Stick HBs Ag V V L/ t/ L/ ./ a./ I
L/
21 stick Hb V V w V I t. t/ Ll t/ I

w L/' t/
I

22 Ziehl Neelsen I V V V ta t-/ t/

23 HCLO,IN I
l-/ V V V V { w w t- l,/' V \./ V l-/ I

24 Na CL 0,9 % l/ V ft/ V t/ V l./ l./ t/ \-/ t/ V V w t/ L/

25 KOH 10 o/o
I V V 1., V V V r./ V
I

v
I

26 Oil lmersi V V V I
V V w l./ t. V \./ (./ V l./ (,/ I
L/
27 Eter Alkohol 3 % V V V V \./ V t/ (./ t/ L/ w
r
I I La
28 R/ Kimia Klinik t t"{ IV V Y Y r' v vt Y I % Y V
l./'
A IV Y Lt( qq
Petuoas ( A L k L L L ( (_ ( (- e I ( (_ ( ( {, L I X
t
( I q (

Sri lslamiyati, A.Md.AK

NrP. 19680424 199703 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LECES
Jl. Raya tumajang 2llATelp' (0335) 681595 Leces

PROBOLINGGO
Emall :

MONITORING DAN EVALUASI KETERSEDIAAN,PELABELAN DAN PENYIITiPANAN REAGEN

BULAN SEPTEMBER TAHUN 2023

ANALISA PENYEBAB RTL

No TANGGAL KEGIATAN SASARAN PELAKSANA HASlL

Jumlah penerimaan syphilis Mengajukan Permintaan reagen RDT

26 September 2023 Monev Ketersediaan, Pelabelan dan Petugas Laboratorium PJ UKP Sudah"ilatukan Pelabelan dan
penyimpanan reagen dengan benar, kurang dari usu lan permintaan syphilis kedinas kesehatan sesuai
penyimpanan reagen
namun ditemukan tidak tersedianya n ketersediaan reagen di GFK

reagen RDT sYPhilis

1

Pelaksana Laboratorium

NrP. 19680424 199703 2 003

82022032
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINCGO
DINAS KXSEHATAN
UPT PUSKESMAS LECES
I Jl. Raya lulrtajang 2I I A T€lp. (0335) 6tl 595 Lec€s
PROBOLINGGO
Emall : ouaks3mes leceloorobollnoookab.oo.ld

TINDAK LANJUT MONITORING OAN EVALUASI KETERSEDIAAN REAGEN

No TANGGAL KEGIATAN HASIL EVALI.JASI

07 Oktober 2023 Mengajukan permintaan reagen ROT syphilis ke dinas kesehatan Sudah menerima droping reagen RDT syphilis dari Layanan pemeriksaan RDT syphilis sudah bisa
dikarenakan ketersediaan digudang farmasiterbatas dan droping ke gudang farmasi dinkes sesuai kebutuhan dilakukan kembali
puskesmas jumlanya tidak sesuai permintaan

Peleksana Laboratorium

NIP 1 10118 202203 2 002 NtP. 19680424 199703 2 003

 Exdrld Tahun
P!ngodel Jur**l Totd H!tg'
llffiorBrtsft Od! Aloktsl
Harrta 8drrrl
100 Rp 20,8m.00
AGST-iJ10360 202+1S TKl 2023
2NK1 Zink20mgTablaldisp8nribl8 tauet 31

2025.,08. TK t 2023 10o 123 Rp 12.3@.00

Rts2 Rispeiidone 2 mg tal:l6t AGST-52H0324

31

Rp 108,780.00
pa1Sl4 202*-W DAl( 2022
CP22 Kbrpromein Hcl tab 100 mg taHst

?o2+1U TK t 2023 axr 5,+ Rp 10,800.00

HALS HaloParidols mg rau€t AGST'A12008

31

1X Rp 3?,800.00
tauet A20947 202$0$ DAx 2022
KOTl Kotrimoloazole Dewa8a tab 31
,t80 mS
252 Rp 25,200-00
tablet HTKGZB21183 2f/2141- tlAK 2AZZ 10c
KTN Ketoko,lazol Tabl6t 200m9
31

Rp 126,000.00
D'1052781 m2+D9 DAK 2422 30t)0 a2
VITC Asarn A3kqbrt(VttC) bb 50
31
mg
5ga1 Rp 747,468.00
rE * leoniazil dat ASST-'[BNE22'19\ 2A2147- TXl 2423 108
Rifal8o30o RifaPentin 3{x}
31
300 mg
zin Rp 75.6@.00
A20273 ?f,2fi2- DAK .100 16S
KAR Katbamaztpinlab 2mmg
28

Rp fr)8,280.00
AGST-6500222 202+a'l- TKI a1z3 E{8280
TBC Tubemllne Tes
31

Rp 57.960.00
bes 0521060 20?4-05- DAK 2@2 30 1932
API Aqus prolhlokd stsril
31
progcn

S. Atrr{ Sisa Ul6t Poli Xti 5 17N122 2t2+O3- oAK 2022 517134 Rp 517,132.00
ABUl 30
mt{ABU l)

Alat Suntik SGkali Pakai 5 nl 22A1700J n26-12- DA( 2A2Z Rp 97,600.00

ASSS
31

O1EDGO27A 2s2143.. DAK 2W e0 E273.30667 RP 744'603'fi)

HB8AS HBsAg
09

21AO510J 2O2r12- o K 2821 Rp 64.350.00

ASS.IO
31

20040282 20?,(.0+ DAK 2020 16258 RP32,516.00

DULl O0lGoEx suPP 5 mg
01

TK1 2023 80s6 Rp 202,/100.00

AGST. m2+1G
FRAMB REAGEN FRTdBOSIAi
TREPOC|IECKX22036 31
SYPHLIS
Rp12,221,032,00

o6-f/9-20?.3
Yarglvlenerima Yang

NIP.
&t"il, NIP.
ATITA

f!--B' H' Mengetahui,

PimpinanBILID
PUffi}TASITCES
Ior'r

$
NIP. NIP. t2
j, ? r.,
 LAMPIRAN MUTASI OBAT DAN BMHP IFK KE PUSKESMAS
Nsnor SBBK : 2IJ1Z2UK|p,FiM-LECESI1 0
:2023-10{6
Penlcntri D{a: SINTA
r Sudah Dikirim

B.hng: GAN,K

Exptrd Tehun
l(odr l{ar. Srtuar l{omor Bdch O.r. Abl€.I Pcngedaan Junhh H$ga Totel Harga

Diaz Diazepam EnBrna Smg /2,5rnL tibe EG8242 2fr2542-2A OBHCT m23 y/ ruw Rp 31,500.00

LDO'd LlodGlnfionptli amp 5661562r-2 2r'2&lo-3r EAIT 'bva t0 u/er3 fip Z.+,Oco.ft
FRO2 Furoscmts hJ 10 m€iml amp D20797 242+11-e0 DB}ICT 2023 10 (7 tua Rp 18,460.0{
PARAS Psesotemolgrup 120 rE/S ml botol ,c1787 2{r2s49-30 DAX mn 50
ulnw Rp 58,000.00

OAT OAT KDT DOSIS HARTAN paket AGST-|C|1173 ?&s-1130 TK1 2t?3 10 L,-548865 Rp 5,488,650.00
KDT

SILK SLK 3fl} + JARUU pcs 211204HT m26-12-31 DAK 2022 12 I ,rssto Rp 546,120.00

GLITl Garam Oralt untuk 200 ml air sachet AGST-56373{X}9 2o|24{a.X1 TKl ztx 200 /r* Rp 56,000.00

HMREAGEN 1/2 shlp MAR- ?014731 TK1 m23 100 83et Rp 839,100.00
TTfrOCHECKH22O22

,t/E6 iffirilBll\ffi 6rrip A66r€qrg276 2S2t11-Sfl rKt 'ztrz3 6 564r)l fip 302,466.60
SPRO Siprufl ok6asJn 500 mg teb teblal HTCFXCI1249 2A2r$2-28 DAK 2021 200 28 Rp49,800.m
TPD Trihoksipcnidil Hcl 2 ms bb tabLt 4215{6 2025{8-31 DAK 2f'22 200 v 63 Rp 12,500.00
AFOL Asam folat 1 mg 221013 aoo v{
tablet n 202+10\31 DAT( zoz2 so Rp 16.s00.00
HAL' H6[oporidorr* 1,5 mg 1*21f6
rablet 2AZ5{2-fr EAiT zrru. irn / st fip 5.{00,00
czP Clcapim 100 rq ab tabbt f,,c0101 2M442-29 DAX 2022 50 v fi06 Rp 50,340.00
a{K1 Zok 20 mg Tabtd disperslbt€ tablct A6ST-111036r) aB3-1G31 IK1 2423 1oo t(oe np 20.800.004
KqR lGrbemazspinfeb 20O mg taaTs
leblet 2trl542AA DAK 24z'2 tgo Jee ttp 56,7{X}.m
fi^ls tlabpeddol5 mg t&bH AGST-A12006 a324-1d-3.{ tt\t z0z3 zie LTeq Rp f8,E80.00
VITK2 Fibrn oadloa MtK) tab i0rrg tabLt 5638r003 2n25{&31 DAK m22 100 V,rfu7 Rp 74,800.00
vlTc A6am Askorh Ml C) rab E0 mS tabl6t Dl05278J ?0.il-a}-31 DAI( 2022 10Aa V,/42 Rp 42,00&00
HBls HB ls sEP+t0tF007rr3
vial 202-08+? lXl mz3 1 137500s Rp 1,375,t)0o.00
DFT DFTllglrir vial J{JL{R|60{422{ 2026.1t€g T.t{ t 2Q23 s^{ s676.66 Re
47,57A660.64
HBeAg HEgAg sel AGST+172$28 N)448-31 TK1 2UZ3 1oo vh12o Rp 712,000.00
tsA hfusiofi SatAnak s6t c79F51B 202S06-10 DAK 2021 50 \,/9181 Rp 459,050.00
ASSIO Aht Sunfk Sd(ali Pakat 10 rnt sat 21A05r0J m2s-12-31 DAK ?s,21 50 l,/rrw Rp &t S$0.$0
ASSS AhtSunlik Set<al Pskai iml sat 2241703J 242&12-11 DAK 2A?2 so € sta Rp48,800.00
FRAMB REAGEN FRAMBOSIA/
SYPHfi-IS
stik SEP-1Q20/il 2W4-1G31 IK1 2023 il ! Bos6 Rp/t04,800.m

TotdDi8trib{ri RpS8,e€,49S.6{

Yarglvteneima M{ingtp, 06-70-2023

YangMff)r€rahkan

NIP.
NIP.

Mergetahui,

i '.,.' ., ..

i rrffi
I
 i-AMPIRAN MUTASI OBAT DAN BMHP IFK KE PTISKESMAS
Nomor SBBK : ZS. ig37 Km<il.LECES/1 1

Taa g gal Tran6rl*l : 202$ 1 1 42

Pctug$Prngmbih: S[\TA
Mts: Sudah Dikirim

Penglrlm Brrang ; ALIFA

Expirad TEhrm
Kod. l{ama S.tr.n llonrorBatctr Date Alokesi Pangadaan Junhh Hr1n ToLl Hrr?a
Diaz Dazepanr Enerna srq / aSmL tL6€ EGB242 \f mzsaz-zal.fur, 2A23 s \/tow Rp 52,500.00
ll{mz Motamizob injok3i amp 2+1E171 f ,*r*n, Voox 2021 lw vnse Rp 278,900.00
KN38 Ks€n 3B bo0ol
_ A90E52A l,fzv+as-zt ltdx< 2t22 's V I1Bfa Rp 57.500.00
KLOTT Khranphenikol tetss tdinga 3 % bobl 0520722001
10 v's29.7
llhozsarct\,/ox 2A7,2 Rp 92,S07.00
TBANAK OAT+DC lQtogod Anrk paket OKT-2SPK2OM y/ zaN"',at Vtxr 2A23 1 V at{?tl Rp 314,241.00
POT Pot Spulum dlarleter 7 cfil pcs NOV-2610A01S
Vzm
v2v7&-3s V/rKl fr22 2oo Rp 440,000.00
GLITl Grram Oralit untrk 200 rd air sa.*El
V{mu*r.,s 1,&,t
AGST-6632800S m23 200 vw Rp 56,000.00
MBO MDT MB Ow8 seip OKr€LT8532 yt nx+s<o \t&,r m23 grfutot Rp 302,406"00
HfVREAGEN 1N strip [rAR- 2023 ,00 V/$el Rp 839,100.00
VR.OCHECKH22022
/.m214741l/,,('
"t NTD NEOTAId&\H DAlti\H t$lel SEP+I315/*SN
l.2rasoeel rtl 2023 5?1N v38.75 Rp 7,S22,625.00
HALs Flabperidol5 m9 tabH AffiI-Alax)8 200
v20214a$ irt1 zo23
vil Rp 10,800.00
XAR Karbamazedn tab 200 mg tablet )ai,}273
y, mzo{r,-;a Urlxx 2022 r00 L4s RO r8,000.00
CLOZA CLOZAPINE 25 MG lablEt JuL-s*ttt3gi ?o23 50 ty'tu
25 Rp 23,550.00

HAL2 Helopcrldol 16 1.5 mg

v"n2146-30 J1
lablet 1202165 2o2s-s2-28
Vt V^,N<
20P'2 1{xrgrtt Rp 5,100.00
AFOL AramfioHl mg labl6t 221013329 g/ mzt-to+l L/oax 2022 300 y56 Rp 16,800.00
VTTC Asam A6ftorbat 0/lt C) t& S0 mg tablet D,{E27BJ
v 2a2443-$ t/ax 2422 ano ' \12 Rp 84,000.00
cPzz l(brprwuz*r Hd6l@mg tablet 421571 J^*o,g* 20?: 3U,
v&a.e Rp 163.170.00
TPD Tilh€lisipartdl Hd 2 mS rab lablst 4215{6 y/ zuzsae.;r, tlbx m22 {00
w Rp 25,200.00
ZNKl

Rts2
A.U( i0 mg

RisporiddE 2mg
lbbld Oiapcc&b t*lst
tablst
sEP-1203177

SEP-53A0135
gl zorraasr V/u,
J*
2Az] 200
w Rp 41,600.00

2025-12.a1 1 2423 4 g/rx RP /1,920.00

HBsAg HBcfS set AGST+{22028
T 202148-31
,/f. I 2A23 J00 glnn Rp 712,0m.00
FRAMB
m$fi$LnBosrA/
s0k sEP.l(22{X'5
J 2024-10-31
J* I 2023 ffiA/* Rp 803,500.00

Tdat Dtsrrihl3l Rpl2r?{,010.00

Yarg.l\{cnerima kobolkgg O2-11-ZOZ1

YafigMerryEahtan

NIP.
&"
AIITA
NIP.

Mengetahui,

AFOIXB INSIAIdSI

f plE*s hfi&uttx
IJFT TtjT6
LT

NIP.
*, $*lq t'\ 1,2
r..1:
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LECES
Jl. Raya Lumajang No. 211A Telp. ( 0335 ) 681595 Leces
PROBOLINGGO
Email: puskesmas_leces@probolinggokab.go.id

FOTO MONITORING DAN EVALUASI KETERSEDIAAN REAGEN OLEH PJ UKP