PEMBERIAN KODE ICD-10 DAN ICD 9CM

No Dokumen Revisi Ke : Halaman :

Standar Tanggal Terbit : Ditetapkan Direktur :

Operasiona
l Prosedur
Pengertian 1. REKAM MEDIS
adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil
pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien
2. ICD 10
adalah revisi ke-10 dari buku International Statistical Classification of Diseases
and Related Health Problems berisi pengodean yang dilakukan oleh Organisasi
Kesehatan Dunia (WHO) untuk penyakit dan tanda-tanda, gejala, temuan-temuan
yang abnormal, keluhan, keadaan sosial dan eksternal menyebabkan cedera atau
penyakit.
Digunakan untuk menyeragamkan pencatatan dan pengumpulan data penyakit dan
masalah terkait kesehatan agar tercipta informasi statistik morbiditas dan mortalitas
yang relevan, akurat, tepat waktu, berhasil guna dan berdaya guna untuk lokal,
nasional dan internasional.
3. ICD 9CM
adalah singkatan dari International Classification of Diseases 9 Clinical
Modification yaitu Sitem pengklasifikasian prosedur tindakan operasi dan non
operasi berdasarkan kriteria atau kategori tertentu

Tujuan Untuk memastikan setiap pasien yang berobat di di rumah sakit (Nama Rumah Sakit)
diberikan kode penyakit (ICD-10) dan kode tindakan (ICD-9 CM) yang sesuai dengan
kaidah pemberian kode untuk proses statistik dan pelaporan data morbiditas dan
mortalitas.
Kebijakan 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 tahun 2008 tentang

Rekam Medis.

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1171 Tahun 2011

 tentang Sistem Informasi di Rumah Sakit

3. Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No.: HK.00.05.1.4.00744 

tentang Penggunaan klasifikasi internasional mengenai penyakit revisi

kesepuluh (ICD 10) di Rumah Sakit.

4. Pedoman Penyelenggaraan & Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit,

Departemen Kesehatan Republik Indonesia -Dirjen Bina YanMed tahun 2006.

Prosedur 1. RAWAT INAP

a. Ambil berkas rawat inap pasien pulang yang sudah di-assembling.
b. Dari kolom diagnosa pada lembar resume maka diberikan kode ICD-10 sesuai
dengan kaidah pemberian kode ICD-10.
c. Secara khusus perhatikan kode ibu melahirkan, kode bayi yang dilahirkan,
kode neoplasma, kode cedera dan penyebabnya serta kode dengan
dagger (†) dan asterisk (*).
d. Gunakan Rule MB1 – MB5 untuk pemilihan primary diagnosa jika
memenuhi kriteria.
e. Jika kolom diagnosa belum diisi maka dicatat dalam logbook pengembalian
berkas tidak lengkap dan berkas dikembalikan ke dokter untuk dilengkapi
dalam
waktu paling lama 2 minggu.
f. Kode ICD-10 diberikan untuk Kode Primer dan Kode Sekunder (jika ada)
g. Dari kolom tindakan, jika ada tindakan besar, seperti operasi,
endoscopy dan hemodialysis maka diberikan kode ICD-9 CM sesuai dengan
kaidah pemberian kode ICD-9 CM.
2. RAWAT JALAN
a. Berkas rawat jalan pasien selesai konsultasi di poliklinik dilakukan
assembling.
b. Dari catatan diagnosa pada SOAP Dokter maka diberikan kode ICD-10 sesuai
 dengan kaidah pemberian kode ICD-10.
c. Tentukan diagnose tersebut sebagai kasus baru atau kasus lama, berdasarkan
pertimbangan ilmu penyakit.
d. Jika tidak ada catatan dokter atau kolom diagnosa belum diisi maka catat
dalam logbook tidak lengkap dan berkas dikembalikan ke dokter untuk
dilengkapi dalam 2 kali kesempatan dokter tersebut bisa ditemui.
e. Jika tetap tidak lengkap maka diberikan kode R69.0.
f. Kode ICD-10 diberikan untuk Kode Primer dan Kode Sekunder (jika ada).
g. Dari kolom tindakan, jika ada tindakan besar, seperti Endoscopy
dan Hemodialysis, maka diberikan kode ICD-9 CM sesuai dengan kaidah
pemberian kode ICD-9 CM.

3. UNIT GAWAT DARURAT (UGD)

a. Berkas ED pasien selesai berobat dari Instalasi Gawat Darurat dilakukan
assembling
b. Dari kolom diagnosa pada Formulir Catatan Medis Gawat Darurat maka
diberikan
Kode ICD-10 sesuai dengan kaidah pemberian Kode ICD-10.
c. Jika kolom diagnosa belum diisi maka catat dalam loogbook pengembalian
berkas dan dikembalikan ke dokter untuk dilengkapi dalam waktu 7 hari.
d. Kode ICD-10 diberikan untuk Kode Primer dan Kode Sekunder (jika ada).
e. Dari kolom tindakan, jika ada tindakan besar, seperti bedah minor,
f. endoscopy dan hemodialysis (jika ada) maka diberikan Kode ICD-9 CM
sesuai
dengan kaidah pemberian Kode ICD-9 CM

UNIT 1. Dokter spesialis

TERKAIT 2. Dokter Umum
3. Rawat Inap
4. Rawat Jalan
5. Ugd
6. Rekam Medis