SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS OTIKA MEDIKA

No. SEP : 0222R0080522V000145

Tgl. SEP : 24/05/2022
No. Kartu : 0001053318519 ( MR : 2205011953 )
Nama Peserta : WULANDARI
Tgl. Lahir : 01/04/1984
No.Telepon : 083895439122
Sub/Spesialis :

Faskes : RS OTIKA MEDIKA - Kls. Hak : Kelas 3

Diagnosa Awal : O71.2 - Postpartum inversion of uterus Kls. Rawat :
Penjamin :
Catatan : - Pasien/Keluarga Pasien

*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.
*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta
Cetakan ke 1 24/05/2022 6:22:49 AM

RESUME MEDIS RAWAT INAP JKN

RS OTIKA MEDIKA

Kode ICD X
Diagnosa : 1. ( )

2. ( )

Kode ICD IX
Prosedur/Tindakan : 1. ( )

2. ( )

Laporan Tindakan : -

Dokter,