KRONOLOGIS KEJADIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: …………………………………………………………………………………………………………………………

Umur: ……………………………………………..

Alamat: ……………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Hubungan dengan pasien: …………………………………………………………….

Menerangkan bahwa ,

pasien atas nama …………………………………………………………. umur:…………………………

alamat: …………………………………………………………………………………………………………………………….

kronologis kejadian:

Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila di kemudian hari diketahui
tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi nya, terima kasih.

Baros, …………………………………………….

(…………………………………………..)