RUMAH SAKIT OTIKA MEDIKA

Jln. Raya Serang-Pandeglang Km.11 Baros

Telepon (0254) 250135 / 087878708232
Email: hrd@otikabanten.com

BERITA ACARA SRAH TERIMA KLAIM RUMAH SAKIT OTIKA MEDIKA

PELAYANAN PROGRAN JAM PERSAL RJTL/RITL
BULAN PELAYANAN : Januari 2021
NOMOR. 900/..../JMP-RS OTIKA MEDIKA/...../2021

Pada hari ini ...... Tanggal ..... Bulan ..... Tahun Dua Puluh Satu, bertempat di Rumah Sakit
Otika Medika, yang bertanda tangani di bawah ini :

1. Nama : Hj. RADEN DEWI SETIANI, S.Sos

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Pandeglang
Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : dr. Patriot Muslim, SP.U
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Otika Medika
Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA
Mengadakan serah terima berkas klaim pelayanan RJTL/RITL bulan Januari 2021 dengan
ketentuan:

1. Pihak kedua menyerahkan kepada pihak pertama berkas klaim pelayanan RITL/RJTL
bulan januari 2021 dengan perincian sebagai berikut:

NO JENIS PELAYANAN JUMLAH JUMLAH BIAYA

KASUS (TARIF INA-CCBG)
1 Rawat jalan RJTL 5 RP. 7.662.600
TOTAL 5 RP. 7.662.600

2. Pihak pertama menerima penyerahan dari pihak kedua berupa berkas klaim pelayanan
RITL/RJTL bulan Januari 2021 dengan perincian sebagai berikut:

Pihak Kedua Pihak Pertama

Dinas Kesehatan RS OTIKA MEDIKA

Hj. RADEN DEWI SETIANI, S.Sos dr. Patriot Muslim, SP.U

Nip. 196809171991031004 Nip. ..............................